Çocuklarda Üfürüm (Masum ve Patolojik Üfürümler)

Çocuklarda kalp üfürümü, kalbin normal kasılma ve gevşeme seslerine ek olarak duyulan, kanın kalp odacıkları veya damarlar içindeki türbülanslı akışının yarattığı titreşimli sestir. Bir hastalık tanısı değil fiziksel bir muayene bulgusu olan bu durum çocukluk çağında oldukça yaygındır Çocukluk çağında duyulan üfürümler değerlendirildiğinde çoğunlukla kalbin tamamen sağlıklı olduğu “masum üfürüm” tanısı alır. Yapısal kalp hastalıklarından kaynaklanan patolojik üfürümler ile fizyolojik nedenlerle oluşan masum üfürümlerin ayrımı, sesin şiddeti, zamanlaması ve karakterine göre hekim tarafından yapılır.

Kalp üfürümü nedir ve kan akışı sırasında nasıl oluşur?

Üfürümü anlamak için önce kalbin nasıl bir pompa olduğunu ve içindeki sıvının, yani kanın nasıl hareket ettiğini hayal etmek gerekir. Yetişkin ve sağlıklı bir kalpte kan, damarların ve kalp odacıklarının içinde son derece düzenli, sessiz ve tabakalar halinde akar. Bunu, geniş bir nehir yatağında sakin sakin akan bir suya benzetebilirsiniz. Su, önüne bir engel çıkmadığı veya yatak birden daralmadığı sürece sessizdir. Ancak nehir daralırsa, suyun hızı artarsa veya suyun önüne kayalar çıkarsa akış bozulur, girdaplar oluşur ve bir çağıltı sesi duyulmaya başlar. İşte kalpteki kan akışının bu türbülanslı, yani girdaplı hareketinin stetoskop aracılığıyla duyulmasına biz “üfürüm” diyoruz.

Çocuklarda bu sesi duymak, yetişkinlere göre çok daha kolaydır ve bu tamamen çocukların fiziksel özellikleri ile ilgilidir. Çocukların göğüs duvarı incedir; yani kalp ile bizim kulağımız arasındaki mesafe, yetişkinlere kıyasla çok daha azdır. Kalp ile stetoskop arasında sesi izole edecek kalın bir kas veya yağ tabakası henüz gelişmemiştir. Ayrıca çocukların metabolizmaları çok hızlı çalışır. Kalpleri, biz yetişkinlere göre dakikada çok daha fazla atar ve kan, damarların içinde çok daha süratli dolaşır. Fizik kuralları gereği, bir sıvının akış hızı ne kadar artarsa, ses çıkarma ihtimali de o kadar artar. Bu nedenle bir çocukta üfürüm duymak, o çocuğun kalbinde mutlaka bir hasar olduğu anlamına gelmez; çoğu zaman sadece kanın hızlı aktığının, kalbin güçlü çalıştığının ve göğüs kafesinin ince olduğunun doğal bir sonucudur.

Masum üfürüm ile patolojik üfürüm arasındaki farklar nelerdir?

Bir hekim stetoskopunu çocuğun göğsüne koyduğunda ve o üfleme sesini duyduğunda, zihninde beliren ilk ve en kritik soru şudur: “Bu ses masum mu, yoksa patolojik mi?” Bu ayrım, yapılacak her şeyin rotasını belirleyen temel kavşaktır. Masum üfürümler, ki biz bunlara “fonksiyonel” veya “fizyolojik” üfürümler de deriz, kalbin yapısında hiçbir sorun yokken duyulan seslerdir. Kalp kapakçıkları sağlamdır, odacıklar arasında delik yoktur, damarlar normal genişliktedir. Sesin tek kaynağı, kanın o anki akış dinamiğidir. Bu durum o kadar yaygındır ki okul çağındaki çocukların yarısından fazlasında hayatlarının bir döneminde bu ses duyulabilir.

Patolojik üfürümler ise altta yatan “organik” bir sorunun habercisidir. Yani kalbin mimarisinde bir hata vardır. Bu bir karıncıklar arası delik (VSD), bir kapak darlığı veya yetersizliği (kapağın tam kapanamaması nedeni ile kanın geriye kaçması), ya da damarların yanlış yerleşimi olabilir. Bu yapısal bozukluklar, kan akışını zorlayarak sert ve kaba bir gürültüye neden olur. Ancak burada içinizi ferahlatacak istatistik şudur: Çocukluk çağında duyulan üfürümlerin çok büyük bir kısmı, yaklaşık yüzde doksanı aşan bir oranda masumdur yani bir hastalığın bulgusu değildir. Doğuştan kalp hastalıklarının görülme sıklığı yüzde bir civarındadır. Yani duyulan her üfürümün arkasında bir hastalık olma ihtimali, masum olma ihtimalinden çok daha düşüktür.

Masum üfürüm özellikleri nelerdir ve neden “kalbin müziği” denir?

Masum üfürümlerin, deneyimli bir kulak için hemen ayırt edilebilen, kendine has, adeta “iyi huylu” bir karakteri vardır. Biz hekimler bu sesleri tanımlarken genellikle “müzikal” terimini kullanırız. Çünkü kulağı tırmalayan, sert veya makine gürültüsü gibi bir ses değil; daha çok bir telin titreşimi, hafif bir inleme veya yumuşak bir üfleme sesi gibidirler. Kısa sürerler ve kalbin sadece kasılma evresinin ortasında duyulup kaybolurlar. Asla çok şiddetli değildirler ve göğüs duvarında elimizle hissedeceğimiz bir titreşim (tril) yaratmazlar.

Bu grupta en sık karşılaştığımız, özellikle 2 ile 7 yaş arasındaki çocuklarda duyulan “Still Üfürümü”dür. Bu sesin, kalbin sol karıncığından aort damarına atılan kanın, oradaki ince iplikçikleri veya kapakçıkları bir enstrüman teli gibi titreştirmesi sonucu oluştuğu düşünülür. Still üfürümünün en büyüleyici ve tanı koydurucu özelliği, çocuğun pozisyonuna göre değişkenlik göstermesidir. Çocuk sırtüstü yatarken kanın kalbe dönüşü arttığı için ses belirginleşir; ancak çocuk ayağa kalktığında, yerçekiminin etkisiyle kalbe dönen kan azalır ve üfürüm hafifler, hatta tamamen susar. Bir üfürümün pozisyonla kaybolması, onun masum olduğunun en güçlü kanıtlarından biridir.

Bir diğer sık rastlanan masum ses ise “Venöz Hum” yani venöz uğultudur. Bu aslında kalpten değil boyundaki büyük toplardamarlardan gelen kanın akış sesidir. Genellikle köprücük kemiği civarında, sürekli bir rüzgâr uğultusu gibi duyulur. Çocuğun başını sağa sola çevirmesiyle veya boynuna hafifçe dokunulmasıyla sesin kesilmesi, bize bunun kalple ilgili olmadığını ve tamamen zararsız bir damar sesi olduğunu kanıtlar.

Masum üfürümlerin genel karakteristik özellikleri şunlardır:

• Kısa süreli
• Yumuşak tınılı
• Müzikal karakterli
• Pozisyonla değişen
• Yayılımı az
• Sistolik zamanlı

Ateş, kansızlık veya egzersiz üfürüm şiddetini artırır mı?

Evet, kesinlikle artırır. 

Masum üfürümlere “fonksiyonel” dememizin sebebi de budur; kalbin o anki fonksiyonuna ve çalışma temposuna göre sesin şiddeti değişebilir. Vücudun oksijen ihtiyacının arttığı veya kan dolaşımının hızlandığı her durum normalde duyulmayan veya çok hafif olan bir masum üfürümün “ben buradayım” demesine yol açabilir. Bu durum kalbin hasta olduğunu değil sadece o anki duruma tepki verdiğini gösterir.

Örneğin ateşli bir enfeksiyon geçiren çocuğun metabolizması hızlanır ve kalbi normalden çok daha hızlı atar. Bu sırada kanın akış hızı artar ve türbülans şiddetlenir. Muayene sırasında duyduğumuz o ses, ateş düştüğünde ve çocuk sakinleştiğinde tamamen kaybolabilir. Benzer şekilde kansızlık (anemi) durumunda kanın yoğunluğu azalır, yani kan daha akışkan hale gelir. Daha ince bir sıvı, daha kolay girdap oluşturur. Ayrıca anemide vücut dokularına yeterli oksijen taşıyabilmek için kalp daha çok kan pompalamak zorunda kalır.

Egzersiz sonrası, yoğun heyecan, korku, ağlama krizleri veya tiroid bezinin hızlı çalıştığı durumlar da kalp debisini artırarak “akım üfürümleri”ne neden olur. Hatta bazen sadece muayene korkusuyla kalbi küt küt atan bir çocukta bile geçici bir üfürüm duyabiliriz. Bu yüzden biz hekimler, üfürümü değerlendirirken sadece o an duyduğumuz sese değil çocuğun genel durumuna da bakarız.

Üfürüm şiddetini geçici olarak artıran durumlar şunlardır:

• Yüksek ateş
• Ağır egzersiz
• Heyecan
• Korku
• Kansızlık
• Tiroid hastalıkları
• Hızlı büyüme dönemleri

Hangi üfürümler tehlike (kalp hastalığı) işaretidir?

Her ne kadar çoğunluğu masum olsa da bazı üfürümler stetoskopu koyduğumuz anda bize alarm verir. Hekimler için bazı uyarıcı işaretler, yani “kırmızı bayraklar” vardır ki bunlar duyulduğunda “bekle ve gör” yaklaşımı terk edilir ve hemen ileri inceleme başlatılır. Bu özellikler, kalpte yapısal bir sorunun, yani bir deliğin veya darlığın güçlü kanıtlarıdır.

En önemli kırmızı bayrak, üfürümün zamanlamasıdır. Kalbin gevşeme evresinde, yani kanla dolduğu “diyastol” safhasında duyulan üfürümler, çocuklarda aksi ispat edilene kadar her zaman patolojik kabul edilir. Masum üfürümler sadece kasılma (sistol) evresinde olur. İkinci önemli kriter şiddettir. Eğer bir üfürüm çok gürültülüyse ve elimizi çocuğun göğsüne koyduğumuzda, sanki bir kedinin mırıltısını severmiş gibi bir titreşim (tril) hissediyorsak, bu kesinlikle organik bir soruna işarettir. Masum üfürümler asla el ile hissedilecek kadar güçlü bir titreşim yaratmazlar.

Üfürümün karakteri ve yayıldığı alan da bize çok şey anlatır. Yumuşak ve müzikal değil de; sert, kaba, haşin, sanki bir makine çalışıyormuş gibi gürültülü sesler patolojiyi düşündürür. Ayrıca ses sadece kalbin üzerinde kalmayıp, sırta, koltuk altına veya boyna doğru şiddetle yayılıyorsa, bu durum kanın yüksek basınçla bir yerden bir yere fışkırdığını gösterir.

Patolojik üfürümü düşündüren riskli özellikler şunlardır:

• Diyastolik zamanlama
• Çok yüksek şiddet
• Ele gelen titreşim
• Sert karakter
• Makinevari ses
• Sırta yayılım
• Devamlılık göstermesi

Ailelerin evde gözlemleyebileceği ve üfürüme eşlik eden belirtiler nelerdir?

Tanı koymak elbette biz hekimlerin işidir ancak bir anne babanın evdeki gözlemi, bazen en gelişmiş cihazlardan bile daha değerli ipuçları verir. Çünkü üfürüm, buz dağının sadece görünen kısmıdır. Eğer kalpte önemli bir delik veya darlık varsa, bu durum çocuğun günlük hayatına, beslenmesine ve enerjisine mutlaka yansır. Masum üfürümü olan çocuklar ise tamamen semptomsuzdur; hayatlarında hiçbir aksama olmaz.

Özellikle bebeklerde, kalp yetersizliğinin en erken ve en net bulgusu beslenme sırasında ortaya çıkar. Bebek için emmek, bir yetişkinin koşması kadar efor gerektiren bir iştir. Eğer bebeğiniz emerken çok çabuk yoruluyor, sık sık memeyi bırakıp dinlenmek zorunda kalıyor ve tam bu sırada alnında boncuk boncuk terlemeler oluyorsa, bu durum kalbin vücudu beslemekte zorlandığının önemli bir işaretidir. Kilo alımının durması veya yaşıtlarından belirgin şekilde geri kalması da bizi şüpheye düşürür.

Daha büyük çocuklarda ise oyun sahasındaki performans belirleyicidir. Çocuğunuz yaşıtlarına göre çok daha çabuk yoruluyor, oyundan erken kopuyor, merdiven çıkarken nefes nefese kalıyor veya göğüs ağrısından yakınıyorsa dikkatli olmak gerekir. Dudaklarda veya parmak uçlarında morarma olması ise kandaki oksijen seviyesinin düştüğünü gösterir ve acil değerlendirme gerektirir. Ancak parkta durmadan koşan, terleyen ama yorulmak bilmeyen, rengi pespembe bir çocuğun kalbinde duyulan üfürümün masum olma ihtimali çok yüksektir.

Bebeklerde dikkat edilmesi gereken belirtiler şunlardır:

• Emmekten çabuk yorulma
• Beslenirken aşırı terleme
• Hızlı nefes alıp verme
• Kilo alamama
• Sık akciğer enfeksiyonu geçirme
• Morarma 
• Kalbinin hızlı atması

Büyük çocuklarda dikkat edilmesi gereken belirtiler şunlardır:

• Egzersizle çabuk yorulma
• Göğüs ağrısı
• Bayılma
• Çarpıntı hissi (Kalbinin hızlı atması)
• Morarma
• Çömelme ihtiyacı

Ergenlerde dikkat edilmesi gereken belirtiler şunlardır:

• Yaşıtlarına göre (egzersizle veya değil) çabuk yorulma
• Göğüs ağrısı
• Bayılma, baş dönmesi, göz kararması
• Çarpıntı 

Doktor muayene sırasında neler yapar ve tanıya nasıl gider?

Muayene odasına girdiğinizde süreç sadece kalbin dinlenmesiyle sınırlı değildir. Hekim aslında çocuk kapıdan girdiği anda gözlem yapmaya başlar. Çocuğun rengi, canlılığı, nefes alıp verişi, hareketliliği bize ilk ipuçlarını verir. Kalbi dinleme yani oskültasyon aşaması ise sessizlik gerektiren, ince bir sanattır. Eğer çocuk ağlıyorsa veya huzursuzsa, o ince sesleri ayırt etmek imkânsız hale gelir. Bu yüzden bazen anneyi sakinleştirmek, bazen çocuğu kucakta muayene etmek veya oyuncaklarla dikkatini dağıtmak gerekir.

Bizler stetoskopla göğsün sadece tek bir yerini değil dört ana odak noktasını, koltuk altlarını ve hatta sırtını dinleriz. Ancak en az dinlemek kadar önemli olan bir diğer basamak nabız muayenesidir. Özellikle kasık bölgesindeki (femoral) nabızların kontrol edilmesi, aort damarındaki darlıkların (koarktasyon) atlanmaması için hayati önem taşır. Eğer kasık nabızları zayıfsa, tanı bambaşka bir yere gider.

Muayene sırasında çocuğu yatırırız, oturturuz, bazen çömelmesini isteriz veya daha büyük çocuklara ıkınma manevrası yaptırırız. Bu basit hareketler, kalbe gelen kan miktarını değiştirerek üfürümün karakterini ortaya çıkarır. Örneğin masum Still üfürümü ayakta azalırken, bazı ciddi kalp kası hastalıklarının üfürümü ayakta artar. Bu manevralar, karmaşık teknolojilere gerek kalmadan doğru tanıya yaklaşmamızı sağlar.

Ekokardiyografi her üfürüm için gerekli bir tetkik midir?

Tıp pratiğinde, üfürüm duyulan her çocuğa otomatik olarak ekokardiyografi (EKO) yapmak veya her çocuğu çocuk kardiyoloğuna sevk etmek, her zaman gerekli değildir. Ancak insan hayatı söz konusu olduğunda “hata payı” bırakmak istemediğimiz için hekimler genellikle temkinli davranır. Eğer deneyimli bir hekim, yaptığı muayenede üfürümün yüzde yüz masum özellikler taşıdığından eminse, çocukta hiçbir hastalık belirtisi yoksa ve elektrokardiyografi (EKG) normalse, aileyi bilgilendirip sadece takibe alabilir.

Ancak en ufak bir şüphe, sesin karakterinde bir belirsizlik veya ailenin giderilemeyen yoğun bir endişesi varsa, kesin tanı için EKO altın standarttır. EKO dediğimiz işlem ses dalgaları ile kalbin içinin, kapakçıkların, duvarların ve damarların canlı olarak görüntülenmesidir. Radyasyon içermez, çocuğa ağrı vermez, iğne batırılmaz ve kesin sonuç verir. Kalpte bir delik varsa, çapını, yerini ve kanın geçiş miktarını milimetrik olarak ölçer. Bu nedenle EKO, belirsizliği ortadan kaldıran en güçlü silahtır.

Bazen kalbin elektriksel aktivitesini görmek için EKG veya kalbin göğüs kafesindeki büyüklüğünü görmek için akciğer filmi de istenebilir. Ancak unutulmamalıdır ki masum üfürümü olan bir çocuğun EKO’su, EKG’si ve akciğer filmi tamamen “normal” çıkacaktır. Tetkiklerin normal çıkması, üfürümün olmadığı anlamına gelmez; üfürümün “masum” olduğunun kanıtıdır.

EKO ve ileri tetkik gerektiren durumlar şunlardır:

• Yenidoğan dönemi
• Şüpheli muayene bulguları
• Semptom/şikâyet varlığı
• Sendromik yüz görünümü veya sendrom tanısının olması
• Ailede kalp hastalığı öyküsü
• Ailenin yüksek kaygısı

Yenidoğan bebeklerdeki üfürümler neden farklı değerlendirilir?

Yenidoğan dönemi, yani hayata gözlerini açtıkları o ilk 28 gün, insan yaşamındaki en büyük fizyolojik değişimin yaşandığı çok özel bir evredir. Anne karnındayken bebek, oksijeni plasenta yoluyla anneden alırken, doğduğu anda ilk çığlığıyla birlikte akciğerlerini kullanmaya başlar. Bu geçiş, kalbin içindeki kan akış yollarının tamamen değişmesi demektir. Anne karnında açık olması gereken bazı damarlar ve delikler, doğumdan sonraki ilk günlerde görevini tamamlayıp kapanma sürecine girer.

Bu kapanma süreci her bebekte aynı saatte gerçekleşmez. İlk bir-iki günde duyulan üfürümlerin birçoğu, bu geçici damar açıklıklarından kaynaklanan “geçiş dönemi üfürümleri”dir ve genellikle bebek birkaç günlük olduğunda kendiliğinden kaybolur. Ancak bu dönem aynı zamanda doğuştan ciddi kalp anomalilerinin de belirti verebileceği hassas bir aralıktır.

Yenidoğanlarda bizi en çok düşündüren durumlardan biri “sessiz dönem” paradoksudur. Kalpteki büyük delikler (örneğin geniş bir VSD), doğumdan hemen sonra muayene bulgusu (üfürüm) vermeyebilir. Çünkü ilk haftalarda bebeğin akciğer damarlarındaki basınç hala yüksektir ve kalbin sol tarafından sağına kan geçişi azdır. Basınç farkı olmadığı için ses de çıkmaz. Bebek 2-6 haftalık olduğunda akciğer basıncı düşer, kan geçişi başlar ve o zaman üfürüm çok şiddetli bir şekilde duyulmaya başlar. Bu nedenle bir bebeğin hastaneden taburcu olurken üfürümünün olmaması, ilerleyen haftalarda ortaya çıkmayacağı anlamına gelmez. İlk aylardaki rutin kontrollerin aksatılmaması bu yüzden hayati önem taşır.

Masum üfürüm tanısı alan çocuğa kısıtlama gerekir mi?

Bu sorunun cevabını, bir hekim olarak en net ve en yüksek sesle vermem gerekiyor: Hayır, kesinlikle gerekmez. Masum üfürüm bir kalp hastalığı değildir; sağlıklı ve güçlü çalışan bir kalbin sesidir. Bu tanı kesinleşmiş bir çocuğun hayatında hiçbir fiziksel aktivite kısıtlamasına gidilmemelidir. Beden eğitimi derslerine tam katılım sağlayabilir, lisanslı sporcu olabilir, halı sahada koşabilir, yüzebilir ve terleyebilir.

Ne yazık ki bazen yanlış anlamalar veya aşırı korumacı ebeveyn tutumları nedeniyle, bu çocuklar “hasta” etiketi yapıştırılarak cam kavanozda büyütülmeye çalışılıyor. Çocuğa sürekli “koşma, yorulma, senin kalbin var” denilmesi, “kardiyak nevroz” dediğimiz psikolojik bir duruma yol açar. Bu durum çocuğun hem fiziksel gelişimini engeller, obeziteye davetiye çıkarır hem de özgüvenini zedeler. Hekimin buradaki en büyük sorumluluğu, aileyi ikna etmek ve çocuğun “normal” olduğunu vurgulamaktır. Masum üfürüm için ilaca, kontrole (yıllık rutinler dışında) veya özel bir diyete ihtiyaç yoktur.

Üfürüm zamanla geçer mi ve tedavi seçenekleri nelerdir?

Masum üfürümlerin doğal seyri genellikle kaybolma yönündedir. Çocuk büyüdükçe göğüs duvarı kalınlaşır, kas ve yağ dokusu artar, kalp hızı yaşla birlikte yavaşlar. Tüm bu faktörler sesin dışarıdan duyulmasını zorlaştırır. Genellikle ergenlik dönemine doğru masum üfürümlerin çoğu artık duyulmaz hale gelir. Bazı çok zayıf bireylerde veya göğüs yapısı ince olanlarda yetişkinlikte de hafifçe duyulabilir ancak bu bir sağlık sorunu yaratmaz.

Patolojik üfürümlerde ise tedavi, altta yatan sorunun ciddiyetine göre değişir. 

Her “kalp deliği” ameliyat veya anjiyografi yapılacak demek değildir. Örneğin kalbin kaslı bölgesindeki küçük delikler çok gürültülü üfürüm yapmalarına rağmen, çocuk büyüdükçe kendiliğinden kapanma eğilimindedir. Bu süreçte sadece sabırlı bir takip yeterlidir.

Ancak büyük delikler, ciddi kapak darlıkları veya morarmaya yol açan hastalıklar müdahale gerektirir. Günümüzde teknolojinin ilerlemesiyle bu müdahalelerin bir kısmı artık ameliyatsız, anjiyo yöntemiyle kasıktan girilerek yapılabilmektedir. Cerrahi gereken durumlarda ise çocuk kalp cerrahisi mucizevi sonuçlar yaratmaktadır. Özetle üfürüm patolojik olsa bile bu bir çaresizlik değil sadece doğru yönetilmesi gereken bir süreçtir.

Tedavi yaklaşımları genel olarak şunlardır:

• Düzenli takip (Gözlem)
• İlaç tedavisi
• Anjiyo ile kapatma
• Açık kalp cerrahisi