Çocuklarda Bayılma (Senkop) Nedenlerinin Değerlendirilmesi

Çocuklarda bayılma (senkop), beyne ulaşan kan akışının ve oksijen miktarının geçici olarak azalması sonucu ortaya çıkan, ani başlangıçlı ve kendiliğinden tam düzelme ile karakterize kısa süreli bilinç ve vücut tonusunun kaybı durumudur. Pediatrik dönemde sıkça karşılaşılan bu tablonun temel nedeni, vakaların büyük çoğunluğunu oluşturan ve otonom sinir sisteminin stres veya duruş değişikliğine verdiği ani reflekse bağlı gelişen vazovagal senkoptur. Genellikle iyi huylu bir seyir izlese de klinik değerlendirmedeki öncelikli hedef; sık görülen bu masum nedenleri, hayati risk taşıyan nadir kardiyak (kalp kökenli) patolojilerden ve nörolojik nöbetlerden güvenilir bir şekilde ayırt etmektir.

Bayılma (Senkop) sırasında vücudun içinde neler yaşanır?

Bayılmanın altında yatan mekanizmayı anlamak, korkuyu yenmenin en etkili yoludur. Beynimiz, vücudumuzun komuta merkezi olarak çalışır ve bu işlevi sürdürebilmek için kesintisiz bir yakıt akışına muhtaçtır. Bu yakıt, kan yoluyla taşınan oksijen ve glukozdur (şeker). Kaslarımız oksijensizliğe bir süre dayanabilir ancak beyin hücreleri bu konuda çok hassastır; kan akışındaki birkaç saniyelik bir kesinti bile “sistemin kapanmasına” neden olur.

Normal bir fizyolojide, biz ayağa kalktığımızda yer çekimi kanı hızla ayaklara ve bacaklara doğru çeker. Yer çekiminin bu güçlü etkisine karşı kalbimiz bir pompa gibi çalışarak kanı en tepeye, yani beyne ulaştırmak zorundadır. Ayağa kalkma anında yaklaşık yarım litreden fazla kan karın boşluğu ve bacaklardaki toplardamarlarda göllenir. Bu durum kalbe geri dönen kirli kan miktarını azaltır. Sağlıklı bir vücutta, boyun damarlarında bulunan ve “baroreseptör” adı verilen hassas basınç ölçerler bu düşüşü saniyeler içinde algılar. Beyne “basınç düştü” sinyali gönderir. Otonom sinir sistemi hemen devreye girerek kalp atış hızını hafifçe artırır ve bacak damarlarını büzerek kanı yukarı iter. Böylece tansiyon dengelenir.

Senkop geliştiğinde ise bu kusursuz işleyen adaptasyon mekanizmasında geçici bir aksaklık yaşanır. Vücut o an için gerekli olan tansiyonu veya kalp hızını ayarlayamaz. Beyne giden kan akımı kritik eşiğin altına düştüğünde, beyin kendini korumaya almak için “şalteri indirir”. Bilinç kapanır, kasların gerginliği kaybolur ve kişi yere yığılır. Kişi yatay pozisyona geldiğinde yer çekimi etkisi ortadan kalkar, kan hızla tekrar beyne hücum eder ve bilinç yerine gelir. Yani aslında bayılma, beynin kan akışını garantilemek için vücudu yatay konuma getirdiği bir savunma mekanizmasıdır.

Çocuklarda bayılma (Senkop) ne sıklıkla görülür ve kimler risk altındadır?

Bayılma, çocukluk çağında düşündüğünüzden çok daha yaygın bir olaydır. Polikliniklere başvuran hastalar incelendiğinde, çocukların hatırı sayılır bir kısmının erişkinliğe ulaşmadan en az bir kez bayılma deneyimi yaşadığı görülmektedir. Bu durumun görülme sıklığı özellikle ergenlik döneminde, yani 15 ile 19 yaşları arasında zirve yapar.

Kız çocuklarında erkeklere oranla daha sık rastlanmasının birkaç nedeni vardır. 

• Ergenlik dönemindeki hızlı boy uzaması, 
• Kan hacminin damar uzunluğuna yetişememesi, 
• Hormonal dalgalanmalar ve 
• Otonom sinir sisteminin yeniden yapılanma süreci bu yatkınlığı artırır. 

Hekimler olarak bizim için temel zorluk, vakaların %95’ini oluşturan ve “vazovagal” veya “ortostatik” dediğimiz selim durumları, ani ölüm riski taşıyan %5’lik o küçük ama tehlikeli gruptan ayıklamaktır.

En sık görülen “Vazovagal Senkop” nedir ve belirtileri nelerdir?

Çocuk ve ergenlerdeki bayılmaların yarısından fazlası “Vazovagal Senkop” olarak adlandırılır. Halk arasında “tansiyon düşmesi”, “fenalık gelmesi” veya “içi geçmek” olarak da tarif edilen bu durum kalbin yapısında bir hastalık olmasından değil kalbi ve damarları yöneten sinir ağının (otonom sistem) aşırı ve yersiz bir tepki vermesinden kaynaklanır.

Burada “Vagus” siniri başroldedir. Normalde stres anında vücudun “savaş veya kaç” diyerek nabzı hızlandırması gerekirken, bazı bünyelerde Vagus siniri aşırı uyarılarak tam tersi bir etki yapar. Kalp hızı aniden yavaşlar ve bacak damarları sonuna kadar genişler. Kan bacaklara hücum edince beyin kansız kalır. Bu durum genellikle belirli tetikleyicilerle ortaya çıkar.

Vazovagal senkopu en çok tetikleyen faktörler şunlardır:

• Uzun süre ayakta hareketsiz kalmak
• Sıcak ortamlar
• Havasız ve kalabalık yerler
• Açlık
• Susuzluk veya az su içmek
• Kan görmek
• Kan aldırmak
• İğne yapılması
• Ani korku
• Şiddetli ağrı
• Heyecan
• Stres

Bu tip bayılmalarda genellikle olay “geliyorum” der. Çocuk bayılmadan önce bazı öncü belirtiler hisseder. Buna “prodrom” dönemi denir.

Vazovagal senkop öncesi görülen belirtiler şunlardır:

• Baş dönmesi
• Göz kararması
• Mide bulantısı
• Karın ağrısı
• Soğuk terleme
• Renk solukluğu
• Kulak çınlaması
• Seslerin boğuk gelmesi
• Esneme isteği

Durumsal Senkop hangi özel eylemlerle ortaya çıkar?

Vazovagal senkopun bir alt grubu gibi düşünebileceğimiz “Durumsal Senkop”, adından da anlaşılacağı üzere sadece belirli fiziksel durumlar veya eylemler sırasında tetiklenir. Burada temel mekanizma, yapılan eylemin göğüs içi veya karın içi basıncını artırarak kalbe dönen kan miktarını aniden azaltması ve Vagus sinirini uyarmasıdır. Bu tür bayılmaların en kafa karıştırıcı yanı çocuğun o an sağlıklı görünmesi ancak spesifik bir hareketle aniden yere yığılmasıdır.

Durumsal senkopa yol açabilen eylemler şunlardır:

• Şiddetli öksürük nöbetleri
• Hapşırma
• İdrar yapma
• Dışkılama
• Ikınma
• Yutkunma,  büyük lokma alma
• Sıcak içecek içme
• Soğuk içecek içme
• Nefesli çalgı çalma
• Ağırlık kaldırma
• Saç tarama
• Saç örme

Özellikle “saç tarama senkopu” ilginç bir tablodur. Genellikle kız çocuklarında, saçın taranması, çekilmesi veya örülmesi sırasında kafa derisindeki sinirlerin uyarılmasıyla ani bir bayılma gelişebilir. Bu durum aileyi çok korkutsa da genellikle kalpte bir sorun olduğunu göstermez.

Küçük çocuklarda görülen katılma nöbeti bir Senkop türü müdür?

Evet, teknik olarak bir senkop çeşidi sayılabilir ancak mekanizması ve yaş grubu farklıdır. 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklarda sıkça rastladığımız “katılma nöbetleri” veya diğer adıyla “nefes tutma nöbetleri”, ebeveynler için izlemesi en zor durumlardan biridir. Bu nöbetler epilepsi (sara) değildir ve çocuğun bilerek yaptığı, şımarıklıktan kaynaklanan bir davranış da değildir; refleks bir durumdur.

Genellikle iki farklı tipte karşımıza çıkar. En sık görülen “Siyanotik Tip”te olay bir tetikleyici ile başlar. Çocuk engellendiğinde, canı yandığında veya korktuğunda şiddetli bir şekilde ağlamaya başlar. Ağlamanın zirve noktasında nefesini tutar (ekspiryumda kilitlenir), yüzü ve dudakları morarır, ardından kısa süreli bir bilinç kaybı ve gevşeme yaşar.

Diğer tür olan “Soluk Tip” ise daha çok ani bir travma veya korku sonrası görülür. Örneğin çocuk kafasını masaya çarpar. Hiç ağlamaya fırsat bulamadan, bir “ah” bile diyemeden rengi bembeyaz olur ve yığılır kalır. Bu durum aslında bebeklik çağındaki bir vazovagal senkop varyantıdır; acı refleksiyle kalp anlık olarak durma noktasına kadar yavaşlar.

Katılma nöbetlerinin özellikleri şunlardır:

• 6 ay ile 5 yaş arası
• Ağlama sonrası gelişme
• Korku sonrası gelişme
• Morarma
• Soluklaşma
• Kısa süreli bilinç kaybı
• Hızlı toparlanma

Ailelere en büyük tavsiyemiz sakin kalmalarıdır. Çocuk o sırada nefessiz kalsa da beyin refleks olarak bayılmayı gerçekleştirip solunumu tekrar başlatacaktır. Çoğu çocuk 5-6 yaşına geldiğinde bu nöbetlerden tamamen kurtulur.

Ayağa kalkınca göz kararması (Ortostatik Hipotansiyon) neden olur?

Yatarken veya otururken aniden ayağa kalkıldığında yaşanan baş dönmesi ve göz kararması, “Ortostatik Hipotansiyon” olarak adlandırılır. Bu durumdaki mekanizma, vazovagal senkoptan biraz farklıdır. Vazovagal senkopta tetikleyici bir stres ve sinir sisteminin aşırı tepkisi varken, ortostatik hipotansiyonda sorun “yetersiz cevap” tır.

Vücut, yer çekimine karşı kanı yukarı pompalayacak basıncı oluşturamaz. Bu durum özellikle damar yatağının çok hızlı büyüdüğü ergenlerde, yeterli sıvı almayan çocuklarda veya uzun süre yatak istirahati yapmış hastalarda görülür. Damarlar büzüşüp kanı yukarı itmekte gecikir, kan bacaklarda göllenir ve beyin geçici olarak yakıtsız kalır.

Ortostatik hipotansiyonu kolaylaştıran faktörler şunlardır:

• Yetersiz su tüketimi
• Aşırı terleme
• İshal
• Kusma
• Kansızlık
• Bazı antidepresanlar
• İdrar söktürücüler
• Uzun boy
• Hızlı büyüme dönemleri

Kalp kaynaklı (Kardiyak) Senkop neden en tehlikeli gruptur?

Tüm çocukluk çağı bayılmalarının sadece %5 gibi küçük bir kısmı kalp kaynaklıdır. Ancak bu grup, bizim “samanlıktaki iğne” dediğimiz ve mutlaka bulup çıkarmamız gereken gruptur çünkü ani ölüm riski taşır. Kardiyak senkopta sorun, kalbin beyne kan pompalayamamasıdır. Bu durum ya kalbin çıkış yolundaki mekanik bir darlıktan ya da elektrik sistemindeki ciddi bir arızadan kaynaklanır.

Kardiyak senkoplarda bayılma genellikle efor sırasında olur. Çocuk koşarken kasları çok fazla oksijen ister, kalp daha hızlı çalışıp kan pompalamaya çalışır ancak yapısal bir darlık veya ritim bozukluğu buna izin vermez. Sonuç olarak beyne giden kan aniden kesilir.

Kardiyak senkopa yol açabilen durumlar şunlardır:

• Aort darlığı
• Pulmoner darlık
• Hipertrofik kardiyomiyopati
• Kalp tümörleri
• Uzun QT sendromu
• Brugada sendromu
• WPW sendromu
• Tam kalp bloğu
• Ventriküler taşikardi

Doktora başvurulduğunda öyküde (Anamnez) nelere dikkat edilir?

Çocuğunuzu bayılma şikayetiyle doktora götürdüğünüzde, doktorunuzun yapacağı en değerli işlem sizinle ve eğer varsa olayı gören kişiyle konuşmaktır. Biz buna “anamnez” deriz. İyi alınmış bir öykü, pahalı testlere gerek kalmadan tanının %80’ini koydurur. Doktorunuz dedektif gibi olayın detaylarını birleştirmeye çalışacaktır.

Doktorunuzun cevap arayacağı sorular şunlardır:

• Olay günün hangi saatinde oldu?
• Çocuk o sırada ne yapıyordu?
• Olay öncesi açlık var mıydı?
• Ortam sıcak mıydı?
• Bayılmadan önce bir şikâyeti oldu mu?
• Düşme anı nasıldı?
• Yerdeyken kasılma oldu mu?
• Ne kadar süre baygın kaldı?
• Kendine gelmesi ne kadar sürdü?
• Uyandıktan sonra durumu nasıldı?
• Ailede genç yaşta ani ölüm var mı?

Örneğin “Sabah okul töreninde, güneşin altında beklerken önce midesi bulandı, sonra yavaşça yere yığıldı” diyen bir öykü bizi doğrudan vazovagal senkopa yönlendirir ve içimizi rahatlatır. Ancak “Maçın ortasında koşarken bir anda yere düştü, öncesinde hiçbir şey hissetmedi” denilmesi, tüm alarm zillerinin çalmasına neden olur.

Fizik muayene ve EKG (Elektrokardiyografi) bize ne söyler?

Öyküden sonra sıra fizik muayeneye gelir. Doktorunuz çocuğun kalbini dikkatle dinleyerek “üfürüm” dediğimiz kan akışındaki türbülans seslerini, ek sesleri veya ritim düzensizliklerini arar. Ayrıca hem yatar pozisyonda hem de ayağa kaldırarak tansiyon ve nabız ölçümleri yapar. Bu ölçüm, ortostatik hipotansiyon tanısı için çok değerlidir.

Ancak bayılma ile gelen her çocukta istisnasız yapılması gereken, “olmazsa olmaz” tek bir test vardır: EKG (Elektrokardiyografi). EKG, kalbin elektrik haritasıdır. Tamamen ağrısız, radyasyon içermeyen ve saniyeler içinde çekilen bu basit kağıt şerit, bize hayati bilgiler verir.

EKG ile tespit edilebilecek anormallikler şunlardır:

• Kalp hızının aşırı yavaş olması
• Kalp hızının aşırı hızlı olması
• İleti blokları
• Kalp kası kalınlaşması belirtileri
• Uzun QT aralığı
• Kısa QT aralığı
• Brugada paterni
• Delta dalgası (WPW bulgusu)
• Erken vurular (kulakçık veya karıncık kaynaklı)

Eğer bir çocuğun öyküsü tipik vazovagal senkopa uyuyorsa ve EKG’si tamamen normalse, genellikle başka hiçbir tetkike gerek kalmadan aileye güvence verilerek eve gönderilebilir.

Hangi durumlarda ileri tetkikler ve EKO yapılmalıdır?

Eğer öyküde riskli durumlar varsa, ailede genetik kalp hastalığı öyküsü bulunuyorsa veya EKG’de en ufak bir şüphe görülürse ileri kardiyolojik testler devreye girer. Bu testlerin amacı, kalbin yapısını ve ritmini daha detaylı incelemektir.

İleri tetkik yöntemleri şunlardır:

• Ekokardiyografi
• 24 saatlik ritim Holter
• Efor testi
• Tilt table testi (Eğik Masa Testi)
• Olay kaydediciler (Event recorder)
• İmplante edilebilir loop recorder (ILR)
• Genetik testler

Ekokardiyografi (EKO), kalbin ultrasonudur ve kalbin kapaklarını, deliklerini ve kasılma gücünü gösterir. Ritim holter ise çocuğun göğsüne yapıştırılan elektrotlarla 24 saat boyunca her kalp atımını kaydeder; böylece poliklinikte yakalanamayan gizli ritim bozuklukları tespit edilebilir. Tilt testi (Eğik Masa Testi) ise nedeni bulunamayan ve çok sık tekrarlayan bayılmalarda, bayılma anını laboratuvar ortamında kontrollü olarak oluşturmak için kullanılır.

Bayılma (Senkop) ile sara nöbeti (Epilepsi) nasıl ayırt edilir?

Ailelerin en çok endişelendiği konulardan biri de budur: “Acaba çocuğumun epilepsisi (sara hastalığı) mi var?” Bu karışıklığın nedeni, beyin oksijensiz kaldığında bazen vücutta kısa süreli kasılmaların, atmaların veya titremelerin olabilmesidir. Biz buna “Konvülsif Senkop” diyoruz. Ancak bu epilepsi değildir; beynin kansızlığa verdiği bir tepkidir.

Epilepsi ile senkopu ayırt etmemizi sağlayan ipuçları şunlardır:

• Epilepside bilinç kaybı uzundur
• Epilepside gözler açık kalabilir
• Epilepside ritmik kasılmalar olur
• Epilepside ağızdan köpük gelebilir
• Epilepside idrar kaçırma sıktır
• Epilepside nöbet sonrası uyku hali olur
• Senkopta bilinç kaybı kısadır
• Senkopta hızlı toparlanma olur
• Senkopta yönelim bozulmaz

En önemli ayırt edici özellik “postiktal dönem” dediğimiz nöbet sonrası durumdur. Epilepsi nöbeti geçiren bir çocuk uyandığında şaşkındır, nerede olduğunu bilemez, yorgundur ve genellikle uyumak ister. Bayılan çocuk ise kan beyne gittiği an “Ne oldu bana, neden yerdeyim?” diyerek uyanır ve hemen etrafının farkına varır.

Hangi işaretler (Red Flags) acil uzman görüşü gerektirir?

Çoğu bayılma masum olsa da bazı işaretler vardır ki bunlar bizim için “Kırmızı Bayrak” niteliğindedir. Bu belirtilerden herhangi biri varsa, çocuğun mutlaka bir Çocuk Kardiyoloji uzmanı tarafından detaylıca değerlendirilmesi gerekir. Zaman kaybetmemek gereken bu durumları ailenin tanıması hayati önem taşır.

Acil uzman değerlendirmesi gerektiren kırmızı bayraklar şunlardır:

• Egzersiz sırasında bayılma
• Yatar pozisyonda bayılma
• Uyku sırasında bayılma
• Öncesinde belirti olmadan ani düşme ve düşmeye bağlı travma bulgularının varlığı
• Çarpıntı ile başlayan bayılma
• Göğüs ağrısı ile başlayan bayılma
• Ailede ani ölüm öyküsü
• Ailede kalp pili öyküsü
• Dudaklarda morarma eşlik etmesi
• Yaralanmalı düşmeler
• İdrar kaçırmanın eşlik etmesi

Özellikle “aktivite anında” olan bayılmalar (koşarken, yüzerken) bizim en çok korktuğumuz gruptur. Aktivite bittikten sonra dinlenirken olan bayılmalar ise genellikle kanın bacaklarda göllenmesine bağlıdır ve daha masumdur.

Bayılma (Senkop) tedavisi ve yaşam tarzı değişiklikleri nelerdir?

Kalp kaynaklı senkoplarda tedavi, altta yatan hastalığa göre (ilaç, ablasyon, pil takılması vb.) belirlenir. Ancak vakaların büyük çoğunluğunu oluşturan vazovagal ve ortostatik senkoplarda asıl tedavi “eğitim” ve “yaşam tarzı değişiklikleri” dir. İlaç tedavisine çok nadiren ihtiyaç duyulur. Vücuttaki sıvı hacmini artırmak ve tansiyonu desteklemek temel hedeftir.

Ailelere ve çocuklara önerilen yaşam tarzı değişiklikleri şunlardır:

• Günde en az 2 litre su
• Tuzlu ayran tüketimi
• Tuzlu kraker tüketimi
• Yemeklerde tuz miktarının artırılması
• Uzun süre ayakta durmaktan kaçınma
• Sıcak duş süresinin kısaltılması
• Düzenli egzersiz yapılması
• Sabahları yataktan yavaş kalkılması
• Kafeinli içeceklerin azaltılması

Ayrıca çocuğa “bayılacağını hissettiği an” yapması gereken manevralar öğretilmelidir. Çocuk gözü karardığı an, etraftakilerin ne düşüneceğini umursamadan hemen yere uzanmalı ve ayaklarını bir sandalye veya duvara dayayarak yukarı kaldırmalıdır. Bu hareket, bacaklardaki kanı beyne gönderir ve bayılmayı engeller.

Eğer yatacak yer yoksa uygulanabilecek manevralar şunlardır:

• Bacak bacak üstüne atıp sıkma
• Çömelme hareketi
• Elleri kanca yapıp ters yöne çekme
• Kalça kaslarını sıkma

Psikojenik Senkop nedir ve aileler süreci nasıl yönetmelidir?

Bazı durumlarda, özellikle ergenlik çağında, tüm testlerin normal çıktığı ancak bayılmaların çok sık tekrarlandığı tablolarla karşılaşırız. Buna “Psikojenik Psödosenkop” denir. Bu durum çocuğun numara yaptığı veya yalan söylediği anlamına gelmez; bu bilinçaltı kaynaklı, psikolojik temelli bir durumdur. Genellikle stres, kaygı bozukluğu veya baş edilemeyen duygusal yükler bu şekilde dışa vurulur.

Bu hastalarda bayılma genellikle kalabalıkta, başkalarının yanındayken olur. Hasta baygınken gözlerini sıkıca yumar, doktor gözünü açmaya çalıştığında direnç gösterir ve düşerken kendini korur (yaralanmaz). Bu durumda tedavi kardiyologdan ziyade çocuk psikiyatristi ve psikolog desteği ile sürdürülmelidir.