Çocuklarda Sonradan Gelişen Kalp Zarının Iltihabı (Perikardit)

Çocuklarda perikardit, kalbi dış etkilerden koruyan ve göğüs kafesi içinde sabitlenmesini sağlayan çift katmanlı perikard zarının iltihaplanmasıyla ortaya çıkan klinik bir tablodur. Halk arasında kalp zarı iltihabı olarak bilinen bu rahatsızlık, zar yapraklarının ödemlenmesi, kalınlaşması ve sıklıkla bu iki katman arasında normalden fazla sıvı birikmesi (perikardiyal efüzyon) ile seyreder. Doğuştan gelen bir anomali olmayıp sonradan gelişen bu hastalık, çocukluk çağında ani başlayan keskin göğüs ağrısının ve solunum sıkıntısının önemli sebeplerinden biridir. Perikardın esnekliğini kaybetmesiyle kalbin çalışma mekaniğini etkileyebilen bu süreç zamanında teşhis edildiğinde tedavi edilebilir bir enfeksiyon ve inflamasyon sürecidir.

Çocuklarda Perikardit Neden Olur ve Hangi Etkenler Rol Oynar?

Bir çocuğun tamamen sağlıklıyken aniden göğüs ağrısı şikayetiyle gelmesi ve perikardit tanısı alması, aileler tarafından genellikle şaşkınlıkla karşılanır. “Neden bizim başımıza geldi?” sorusu en sık duyduğumuz sorudur. Çocukluk çağında bu iltihabın en büyük sorumlusu, aslında çok yakından tanıdığımız viral enfeksiyonlardır. Çoğu zaman çocuk, perikardit gelişmeden 1-2 hafta önce hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu, bir grip veya bağırsak enfeksiyonu geçirmiştir. Ateşi düşmüş, çocuk iyileşmeye başlamışken, bağışıklık sistemi virüsle savaşırken biraz “kafası karışarak” yanlışlıkla kendi kalp zarına da saldırabilir. Buna “post-viral” yani virüs sonrası gelişen reaksiyon diyoruz. Bazen de virüsün bizzat kendisi kalp zarına yerleşir.

Bakteriyel enfeksiyonlar ise günümüzde antibiyotiklerin yaygın ve etkin kullanımı sayesinde çok daha nadir görülse de karşılaştığımızda bizi en çok uğraştıran tablolardan biridir. Genellikle zatürre, ciddi bir kemik iltihabı veya kan dolaşımına karışan bir enfeksiyonun kalp zarına sıçramasıyla oluşur. Bu durumda kalp zarı içinde biriken sıvı berrak değil irinli bir hal alabilir ve çok daha agresif bir tedavi gerektirir.

Bunun yanı sıra enfeksiyon dışı sebepler de göz ardı edilmemelidir. Vücudun kendi dokularına savaş açtığı otoimmün hastalıklar, perikardit yapabilir. Özellikle eklem romatizması olarak bilinen Akut Romatizmal Ateş, Jüvenil İdiyopatik Artrit veya Lupus (SLE) gibi hastalıkların seyrinde kalp zarı tutulumu görülebilir. Böbrek yetmezliği olan çocuklarda kan üre düzeyinin yükselmesi veya kalp ameliyatları sonrasında kalbin iyileşme sürecinde de benzer tablolarla karşılaşabiliyoruz.

Bu hastalığa en sık yol açan viral etkenler şunlardır:

• Coxsackie virüsleri
• Echovirüsler
• Adenovirüsler
• İnfluenza
• Parvovirüs B19
• Epstein-Barr virüsü

Aileler Hangi Perikardit Belirtileri Konusunda Tetikte Olmalıdır?

Perikarditin en tipik ve ayırt edici belirtisi göğüs ağrısıdır. Ancak bu ağrı, herhangi bir kas ağrısından veya mide yanmasından çok farklı özelliklere sahiptir. Kendini ifade edebilen okul çağı çocukları ve ergenler, bu ağrıyı genellikle “bıçak saplanır gibi” veya “keskin” olarak tarif ederler. Ağrının en önemli özelliği, çocuğun duruşuna göre şiddetinin değişmesidir.

Çocuk sırtüstü yattığında veya derin bir nefes aldığında ağrı dayanılmaz bir hal alabilir. Çünkü bu pozisyonlarda iltihaplı zar yaprakları birbirine daha çok temas eder. Buna karşılık, çocuk öne doğru eğilip oturduğunda (buna tıpta tripod pozisyonu diyoruz) ağrının hafiflediğini hisseder. Bu yüzden perikardit geçiren bir çocuğu yatağa zorla yatırmak yerine, oturur pozisyonda dinlenmesine izin vermek onu daha çok rahatlatır. Ağrı bazen sadece göğsün ortasında kalmaz; boyna, sol omuza ve sırtın üst kısmındaki kaslara doğru yayılım gösterebilir. Bu yayılım, kalp zarının sinir komşuluklarından kaynaklanır.

Bebekler ve henüz konuşamayan küçük çocuklarda ise tanı koymak, tamamen anne babanın gözlem yeteneğine ve hekimin şüphesine bağlıdır. Onlar “göğsüm ağrıyor” diyemezler. Bunun yerine huzursuzluk, sebepsiz ağlama krizleri, iştahsızlık ve inlemeler görülür. Eğer bebeğiniz yakın zamanda ateşli bir hastalık geçirdiyse ve şimdi kucağınıza aldığınızda sakinleşiyor ama yatağa sırtüstü bıraktığınızda ağlamaya başlıyorsa, bu durum kalp zarı iltihabı açısından çok önemli bir ipucu olabilir.

Hastalık ilerleyip kalp zarı arasında sıvı birikmeye başladığında ise tabloya nefes darlığı, çabuk yorulma ve bazen de kuru bir öksürük eklenebilir. Sıvı miktarı arttıkça kalbin rahatça dolması engellenir ve bu da karın ağrısı veya bacaklarda şişlik gibi kalp yetmezliği bulgularını taklit eden semptomlara yol açabilir.

Dikkat edilmesi gereken başlıca belirtiler şunlardır:

• Keskin göğüs ağrısı
• Sırtüstü yatınca artan ağrı
• Öne eğilince azalan ağrı
• Sol omuza yayılan ağrı
• Ateş
• Halsizlik
• Nefes darlığı
• Çarpıntı hissi
• Kuru öksürük
• İştahsızlık

Doktor Muayenesinde Perikardit Tanısı Nasıl Konulur?

Çocuğunuzu muayene ederken bizim için en değerli tanı aracı stetoskopumuzdur. Perikarditli bir çocuğun kalbini dinlerken, normal kalp seslerinin dışında çok karakteristik bir ses ararız. Tıpta “frotman” dediğimiz bu ses, iltihaplanmış ve yüzeyi pürüzlü hale gelmiş iki kalp zarı yaprağının her kalp atışında birbirine sürtünmesiyle oluşur. Bu sesi tarif etmek gerekirse; karda yürürken çıkan o gıcırtılı sese veya yeni bir deri ceketinin gıcırtısına benzetebiliriz. Bu sesi duymak neredeyse tanıyı kesinleştirir. Ancak her zaman bu sesi duyamayabiliriz. Eğer zarın arasında biriken sıvı miktarı artmışsa, yapraklar birbirinden uzaklaşacağı için sürtünme sesi kaybolur. Bu durumda kalp sesleri bize sanki çok uzaktan, “derinden geliyormuş” gibi duyulur.

Fizik muayeneden sonra ilk başvurduğumuz tetkik Elektrokardiyografi, yani EKG’dir. Kalbin elektriksel haritasını çıkaran bu basit test, perikarditte çok tipik dalgalanmalar gösterir. Kalp krizi endişesiyle gelen ailelere, EKG’deki bu özgün değişikliklerin (yaygın ST yükselmeleri gibi) perikardite işaret ettiğini göstermek ve bunun bir kalp krizi olmadığını anlatmak rahatlatıcıdır. EKG bulguları hastalığın evresine göre günden güne değişir, bu yüzden tedavi sürecinde sık sık EKG çekerek iyileşmeyi takip ederiz.

Kan tahlilleri ise vücuttaki yangının boyutunu anlamamıza yardımcı olur. Enfeksiyon ve iltihap belirteçleri olan CRP, sedimantasyon ve beyaz küre değerleri genellikle yüksek çıkar. Ayrıca Troponin testi bizim için çok kritiktir. Normalde kalp kası hasarında yükselen bu değer, perikarditte de hafif yükselebilir. Eğer troponin yüksekse, iltihabın sadece zarda kalmadığını, kalbin kas tabakasına da (miyokard) sirayet ettiğini anlarız. Buna “miyoperikardit” denir ve takip sürecini biraz daha hassaslaştırmamızı gerektirir.

Tanıyı görselleştirmek ve sıvı miktarını ölçmek için ise altın standart Ekokardiyografidir (EKO). Ultrason dalgalarıyla kalbi görüntülediğimiz bu yöntemle, kalp zarının kalınlaşmasını ve zarlar arasında biriken sıvıyı milimetrik olarak ölçebiliriz. Daha da önemlisi, bu sıvının kalbi sıkıştırıp sıkıştırmadığını (tamponad etkisi) anında görebiliriz.

Tanı sürecinde kullanılan yöntemler şunlardır:

• Fizik muayene
• Stetoskopla dinleme
• Elektrokardiyografi
• Ekokardiyografi
• Akciğer röntgeni
• Kan sayımı
• CRP testi
• Sedimantasyon testi
• Troponin testi
• Bilgisayarlı tomografi
• Manyetik rezonans görüntüleme

Perikardit Tedavisinde Hangi İlaçlar ve Yöntemler Kullanılır?

Perikardit tanısı koyduğumuzda ailenin ilk sorusu “Antibiyotik verecek misiniz?” olur. Ancak yukarıda bahsettiğimiz gibi, çocuklarda perikarditin en sık nedeni virüslerdir ve antibiyotikler virüslere etki etmez. Bu yüzden bakteriyel bir enfeksiyondan emin değilsek, tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. Tedavimizin temel amacı; ağrıyı kesmek, iltihabı kurutmak ve en önemlisi hastalığın tekrar etmesini (nüks) önlemektir.

Tedavinin bel kemiğini “Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar” (NSAİİ) oluşturur. İbuprofen bu grupta en sık tercih ettiğimiz, çocuklarda güvenliği kanıtlanmış bir ilaçtır. Ancak burada çok önemli bir nüans vardır: Bu ilacı sadece ağrı kesici veya ateş düşürücü dozunda değil “anti-inflamatuvar” yani iltihap baskılayıcı yüksek dozlarda kullanırız. Ailelere en sık yaptığımız uyarı, “Çocuğun ağrısı geçti, ilacı keselim” hatasına düşmemeleridir. Ağrı geçse bile mikroskobik düzeydeki iltihap devam ediyor olabilir. Bu yüzden ilaçlar saatli olarak doktorun belirlediği süre boyunca (genellikle birkaç hafta) düzenli kullanılmalı ve doz azaltılarak yavaşça kesilmelidir.

Burada dikkat edilmesi gereken diğer önemi nokta ise kalp kası iltihabı ile beraber olup olmamasıdır. Çünkü verilecek ilaçlar iki hastalık grubunda değişiklik arz eder. 

Tedavinin ikinci kahramanı ise “Kolşisin”dir. Aslında Ailevi Akdeniz Ateşi veya gut hastalığı ile bilinen bu eski ilaç, perikardit tedavisinde oyunun kurallarını değiştirmiştir. Yapılan bilimsel çalışmalar NSAİİ tedavisine ek olarak düşük doz kolşisin verildiğinde, hastalığın iyileşme hızının arttığını ve tekrar etme riskinin yarı yarıya düştüğünü göstermiştir. Bu nedenle özellikle ilk atakta ve nükseden vakalarda tedavi protokolümüze mutlaka ekleriz. Genellikle 3 ay gibi uzun bir süre kullanılır.

Kortizon (steroid) kullanımı ise çocuk perikarditlerinde en çok tartışılan konudur. Kortizon çok güçlü bir iltihap gidericidir ve semptomları hızla, bazen bir günde düzeltir. Bu durum aileleri ve hekimi cezbedebilir. Ancak madalyonun diğer yüzü farklıdır. Viral perikarditlerde kortizon kullanmak, virüsün vücuttan temizlenmesini geciktirebilir ve ilaç kesildiğinde hastalığın “bumerang” gibi geri dönme ihtimalini artırır. Bu yüzden otoimmün bir hastalık veya özel bir durum yoksa, ilk basamak tedavide kortizondan mümkün olduğunca kaçınırız. Mecbur kalırsak da çok düşük dozlarda başlayıp, aylara yayarak çok yavaş keseriz.

Tedavide kullanılan başlıca ilaç grupları şunlardır:

• İbuprofen
• Naproksen
• İndometasin
• Aspirin
• Kolşisin
• Prednizolon
• Anakinra
• Mide koruyucular

Perikardit Sıvısı Artarsa Ne Yapılır ve Tamponad Nedir?

Çoğu perikardit vakasında zarlar arasında az miktarda sıvı birikir ve bu sıvı, ilaç tedavisiyle birlikte vücut tarafından zamanla emilir. Ancak bazen işler istediğimiz gibi gitmeyebilir. Sıvı çok hızlı birikir veya miktarı o kadar artar ki kalp dışarıdan gelen bu su basıncına karşı koyamaz. Kalp, her gevşemesinde içine kan dolması gereken bir pompadır. Eğer etrafı basınçlı bir sıvı ile sarılırsa, yeterince genişleyemez ve içine yeterli kanı alamaz. İçine kan alamayan kalp, vücuda da kan pompalayamaz. Tansiyon düşer, nabız hızlanır ama zayıflar, çocuk fenalaşır. İşte bu duruma “Kardiyak Tamponad” diyoruz ve bu acil müdahale gerektiren hayati bir durumdur.

Tamponad geliştiğinde ilaçların etki etmesini bekleyecek vaktimiz yoktur. Kalbin üzerindeki bu baskıyı mekanik olarak kaldırmamız gerekir. Bu işleme “perikardiyosentez” adı verilir. Genellikle ultrason (EKO) eşliğinde, göğüs duvarından (genellikle iman tahtasının hemen altından) özel bir iğne ile girilerek kalp zarı arasındaki fazla sıvı boşaltılır. İğne girip sıvı boşalmaya başladığı anda çocuğun tansiyonu düzelir, rengi yerine gelir ve rahatlar. Bu işlem hem hayat kurtarıcıdır hem de tanı koydurucudur. Çünkü aldığımız sıvıyı laboratuvara göndererek içinde bakteri, tüberküloz mikrobu veya tümör hücresi olup olmadığını inceleyebiliriz.

Eğer sıvı çok yoğunsa, irinli bir yapıdaysa (pürülan perikardit) veya sürekli tekrar ediyorsa, sadece iğne ile boşaltmak yetmeyebilir. Bu durumda cerrahi olarak küçük bir kesi ile sıvının boşalması için bir tüp takılması veya kalp zarında “pencere” açılarak sıvının batın boşluğuna veya göğüs boşluğuna akmasının sağlanması gerekebilir.

Acil müdahale gerektiren durumlar şunlardır:

• Tansiyon düşüklüğü
• Şok tablosu
• Kardiyak tamponad
• İrinli sıvı varlığı
• Tedaviye yanıtsızlık
• Tanısal belirsizlik
• Tümör şüphesi

Perikardit Kronikleşir mi ve Kalıcı Hasar Bırakır mı?

Ailelerin en büyük korkusu, bu hastalığın kalıcı bir kalp hasarı bırakıp bırakmayacağıdır. İyi haber şu ki; viral nedenli akut perikardit geçiren çocukların çok büyük bir kısmı tamamen iyileşir ve hayatlarına hiçbir kısıtlama olmadan devam eder. Kalp zarı kendini onarabilen bir yapıdadır. Ancak her kuralın istisnaları vardır. Özellikle tüberküloz gibi kronik enfeksiyonlar, tedavi edilmemiş bakteriyel perikarditler veya sürekli nükseden ataklar, kalp zarında kalıcı değişikliklere yol açabilir.

İltihap süreci çok uzun sürerse, kalp zarı esnekliğini kaybedip kalınlaşabilir, sertleşebilir ve hatta kireçlenebilir. Tıpta buna “Konstriktif Perikardit” diyoruz. Kalbi saran zar artık esnek bir balon değil sert bir zırh veya yumurta kabuğu gibidir. Kalp kası sağlam olsa bile, bu zırhın içinde genişleyemez. Bu durum çocuğun karnında sıvı toplanmasına, bacaklarında ödem oluşmasına ve efor kapasitesinin ciddi oranda düşmesine neden olur.

Konstriktif perikardit geliştiğinde, maalesef ilaç tedavileri bu sertleşmiş dokuyu eski haline getiremez. Tek çözüm cerrahidir. “Perikardiyektomi” adı verilen, bir ameliyatla, kalbi sıktıran bu kalınlaşmış zar soyularak çıkarılır. Ameliyat sonrası kalp tekrar özgürlüğüne kavuşur ve çocuğun şikayetleri dramatik bir şekilde düzelir. Neyse ki çocuklarda bu tabloyu oldukça nadir görüyoruz, ancak yine de takiplerin aksatılmamasının ana sebebi, bu riskin erken fark edilmesidir.

Konstriktif perikarditin belirtileri şunlardır:

• Karında şişlik
• Bacaklarda ödem
• Boyun damarlarında dolgunluk
• Çabuk yorulma
• Karaciğer büyümesi
• İştahsızlık
• Kilo kaybı

İyileşme Sürecinde Aileler Nelere Dikkat Etmeli ve Spor Kısıtlaması Ne Kadar Sürmeli?

Hastaneden taburcu olmak veya ilaç tedavisine başlamak, sürecin bittiği anlamına gelmez. Aslında evdeki bakım süreci, tedavinin başarısı için en az ilaçlar kadar kritiktir. Perikardit geçiren bir çocuk için “istirahat” sadece bir öneri değil reçetenin bir parçasıdır. Akut dönemde, yani çocuğun ağrısı ve ateşi varken, mutlak yatak istirahati şarttır. Çünkü kalp hızı arttıkça, sürtünme sayısı artar ve iyileşmekte olan doku tekrar tahriş olur.

Aileleri en çok zorlayan konu, kendini iyi hisseden çocuğu hareketsiz tutmaktır. “Ben iyiyim, dışarı çıkıp top oynayabilir miyim?” sorusuna verilecek cevap, maalesef bir süre için “Hayır” olmalıdır. Genel kuralımız şudur: Sadece perikardit varsa (kalp kası etkilenmemişse), kan değerleri (CRP) ve EKG tamamen normale döndükten sonra bile en az 3 ay yarışmalı sporlardan uzak durulmalıdır. Eğer miyoperikardit (kalp kası tutulumu) varsa bu süre en az 6 aya çıkar. Bu süre zarfında çocuk okula gidebilir, günlük aktivitelerini yapabilir ancak beden eğitimi derslerine girmemeli, ağır sırt çantası taşımamalı ve kalbi yoracak antrenmanlardan kaçınmalıdır.

Spora dönüş kararı aile tarafından değil mutlaka çocuk kardiyoloğu tarafından verilmelidir. Kontrol muayenesinde EKG, EKO ve gerekirse efor testi veya holter yapıldıktan sonra “yeşil ışık” yakılır.

Takip süreci de uzun solukludur. Tedavi bittikten ve ilaçlar kesildikten sonra bile, ilk yıl içinde nüks riski %15-30 arasındadır. Bu nedenle şikayeti olmasa bile belirli aralıklarla kontrole gitmek gerekir. Aileler, göğüs ağrısının tekrarlaması, ani ateş yükselmesi veya çocuğun eskisi kadar efor sarf edememesi gibi durumlarda randevu tarihini beklemeden doktora başvurmalıdır. Perikardit, sabır gerektiren bir süreçtir; ancak doğru tedavi, iyi bir dinlenme ve düzenli takiple çocukların kalbinde iz bırakmadan iyileşmesi mümkündür.

İyileşme döneminde dikkat edilecekler şunlardır:

• Yatak istirahati
• Ağır egzersizden kaçınma
• Okul çantası taşımama
• Düzenli ilaç kullanımı
• Bol sıvı tüketimi
• Dengeli beslenme
• Düzenli doktor kontrolü
• Ateş takibi
• Stresten uzak durma