Çocuklarda Göğüs Ağrısı

Erişkin hastalarda büyük bir kalp krizi endişesi yaratsa da, çocuklarda olan göğüs ağrısı vakaların %95 ila %99’unda kalp dışı, iyi huylu nedenlerden kaynaklanmaktadır. Pediatrik kardiyoloji kliniklerine başvuran hastalarda görülen bu şikâyetin temelinde genellikle kas ve iskelet sistemi zorlanmaları, büyüme dönemine bağlı mekanik ağrılar, gastroözofageal reflü veya sınav stresi gibi psikolojik faktörler yatar. Yetişkinlerin aksine, çocukluk çağında damar tıkanıklığına bağlı ciddi kalp hastalıkları son derece nadirdir. Dolayısıyla çocuğunuzun göğsünde hissettiği batma veya sıkışma hissi, çok büyük olasılıkla kalıcı bir hasar bırakmayan, geçici ve masum bir durumun işaretidir.

Çocuklarda Göğüs Ağrısı Şikâyeti Hangi Yaşlarda Sık Görülür?

Göğüs ağrısı şikâyeti bebeklikten ergenliğin sonuna kadar her yaşta karşımıza çıkabilir, ancak sıklığı yaş gruplarına göre ciddi değişkenlik gösterir. Örneğin okul öncesi dönem dediğimiz 6 yaş altı çocuklarda bu şikâyet oldukça nadirdir. Küçük çocuklar genellikle ağrıyı lokalize etmekte, yani yerini tam göstermekte zorlanabilirler veya başka yerdeki bir sıkıntıyı göğüs ağrısı gibi ifade edebilirler. Bu nedenle çok küçük yaş grubunda gelen inatçı ağrıları biraz daha dikkatli inceleriz.

Ancak asıl patlama, ergenliğin ayak seslerinin duyulmaya başlandığı, vücudun hızla değişime girdiği 11 ila 13 yaş aralığında yaşanır. Bu dönem, çocukların “büyüme atağı” (growth spurt) dediğimiz sürece girdiği zaman dilimidir. Kemikler hızla uzar, kaslar gerilir, hormonal dengeler değişir ve vücut adeta yeniden yapılanır. Bu hızlı inşaat süreci sırasında, göğüs kafesindeki yapıların gerilmesi ve zorlanması son derece doğaldır. Ayrıca bu yaşlar, çocukların sosyal farkındalıklarının arttığı, okul stresinin başladığı ve duygusal dalgalanmaların yoğunlaştığı bir dönemdir.

Cinsiyet açısından baktığımızda, ergenlik öncesi dönemde kız ve erkek çocuklar arasında göğüs ağrısı sıklığı açısından belirgin bir fark görmeyiz. Ancak ergenlikle birlikte özellikle 12 yaş ve sonrasında kız çocuklarında bu şikâyetin erkeklere oranla biraz daha fazla dile getirildiğini gözlemliyoruz. Bunun altında yatan nedenler arasında hem hormonal değişimler hem de kız çocuklarının ağrı algısı ve ifade etme biçimlerindeki farklılıklar olabilir.

Mevsimsel olarak da ilginç bir döngü vardır. Yaz aylarında, okulların tatil olduğu ve çocukların daha özgür hareket ettiği dönemlerde göğüs ağrısı başvuruları azalır. Ancak sonbahar yaprakları dökülmeye başlayıp okullar açıldığında polikliniklerdeki göğüs ağrısı vakaları artışa geçer. Bunun iki temel suçlusu vardır. Birincisi, ağır okul çantaları ve tüm gün sırada oturmanın getirdiği duruş bozukluklarıdır. İkincisi ise kış aylarının vazgeçilmezi olan gribal enfeksiyonlardır. Sık öksüren bir çocuğun göğüs kaslarının hamlaması ve ağrıması, spor salonunda ilk kez ağırlık kaldırmış birinin ertesi gün yaşadığı kas ağrısından farksızdır.

İdiyopatik Göğüs Ağrısı Tanısı Ne Anlama Gelir?

Doktora başvurduğunuzda, yapılan muayene ve tetkikler sonucunda hekiminiz size “Çocuğunuzda İdiyopatik Göğüs Ağrısı var” diyebilir. Bu terim, ebeveynler tarafından bazen kafa karışıklığıyla karşılanır. “İdiyopatik” kelimesi tıbbi jargonun en sık kullanılan, en kurtarıcı kelimelerinden biridir. Kelime anlamı olarak “nedeni bilinmeyen” veya “altta yatan spesifik bir organik hastalık bulunamayan” durumları ifade eder.

Bazen aileler bu tanıyı duyduklarında “Yani çocuğum yalan mı söylüyor? Ağrısı yok mu?” diye düşünebilirler. Kesinlikle hayır. Çocuğunuzun hissettiği ağrı gerçektir. Ancak bu ağrının kaynağı bir damar tıkanıklığı, bir enfeksiyon, bir tümör veya yapısal bir bozukluk değildir. Vücutta yanlış giden, tamir edilmesi gereken bir hasar yoktur.

İdiyopatik ağrıların karakteristik özellikleri genellikle şunlardır:

• Kısa süreli olması
• Keskin nitelikte olması
• Batıcı karakterde olması
• İstirahat halinde gelmesi
• Uykudan uyandırmaması

Bu ağrılar genellikle çocuk ders çalışırken, televizyon izlerken veya sakince otururken “bıçak saplanır gibi” gelir ve saniyeler veya birkaç dakika içinde geçer. Ağrı genellikle göğsün orta hattında veya meme altında hissedilir ancak kollara veya boyna yayılım göstermez. En önemli özelliği ise çocuğun aktivitesini kısıtlamamasıdır. Ağrı geçtiği anda çocuk hiçbir şey olmamış gibi oyununa veya aktivitesine geri döner.

Bu durumun neden oluştuğuna dair çeşitli teoriler vardır. Hızlı büyüme döneminde göğüs duvarındaki sinir uçlarının geçici uyarılması, fark edilmeden geçirilen çok hafif viral enfeksiyonların bıraktığı hassasiyetler veya basit kas krampları sorumlu tutulmaktadır. Ancak asıl önemli olan bu durumun tamamen iyi huylu olduğunun bilinmesidir. Bu gruptaki en etkili tedavi ilaca gerek duymadan, hekimin aileye ve çocuğa “Kalbin turp gibi sağlam, korkacak hiçbir şey yok” güvencesini vermesidir. Bu güven telkini, çocuğun ve ailenin anksiyetesini azalttığı için ağrı algısını da zamanla söndürür.

Kas ve İskelet Sistemi Kaynaklı Göğüs Ağrısı Nasıl Ayırt Edilir?

Göğüs kafesi dediğimiz yapı sadece içinde kalp ve akciğerleri saklayan sert bir kutu değildir. Aksine; kaburgalar, göğüs kemiği, omurga, bunları birbirine bağlayan eklemler, esnek kıkırdaklar ve üzerini saran kat kat kaslardan oluşan muazzam hareketli bir mekanizmadır. Biz her nefes aldığımızda bu mekanizma genişler, nefes verdiğimizde daralır. Günde on binlerce kez tekrarlanan bu hareket, göğüs duvarının ne kadar dinamik çalıştığını gösterir.

Çocuklarda görülen ve sebebi bulunabilen ağrıların en sık kaynağı işte bu mekanik yapıdır. Kasların zorlanması, kıkırdakların tahriş olması veya duruş bozuklukları ağrıya davetiye çıkarır. Burada en sık karşılaştığımız tablolardan biri “Kostokondrit”tir. İsim olarak karmaşık gelse de mantığı basittir: Kaburgaların ön tarafta göğüs kemiğine (iman tahtası) birleştiği noktalarda bulunan kıkırdak dokunun iltihapsız inflamasyonudur, yani tahriş olmasıdır.

Kostokondrit ve benzeri kas-iskelet ağrılarının en tipik belirtileri şunlardır:

• Ağrının hareketle artması
• Derin nefes alırken batması veya ağrının artması
• Öksürürken şiddetlenmesi
• Pozisyon değiştirmekle ağrının değişmesi

Ancak bu ağrıları kalp ağrısından ayıran en altın kural, “parmakla bastırma testi”dir. Eğer çocuğunuzun “Burası ağrıyor” diye gösterdiği noktaya parmağınızla bastırdığınızda çocuk “Ah, evet orası çok acıdı!” diye tepki veriyorsa, derin bir oh çekebilirsiniz. Çünkü kalp ağrısı, dışarıdan parmakla bastırmakla, masaj yapmakla veya ovalamakla artmaz veya azalmaz. Ancak ağrı kas, kemik veya kıkırdak dokudaysa, üzerine basmak ağrıyı tetikler. Bu bulgu, biz hekimler için ağrının kalpten gelmediğine dair en güçlü kanıtlardan biridir.

Kas ve iskelet sistemi ağrılarını tetikleyen faktörler şunlardır:

• Ağır okul çantaları
• Hatalı duruş pozisyonları
• Yeni başlanan spor aktiviteleri
• Aşırı öksürük nöbetleri
• Göğüs bölgesine alınan darbeler
• Yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyonlar

Bir de “Prekordiyal Catch Sendromu” dediğimiz, Türkçeye bazen “Texidor’un Twinge’i” olarak çevrilen ama halk arasında “Kalbe iğne batması” olarak bilinen ilginç bir durum vardır. Genellikle sol meme ucunun olduğu bölgeye aniden, şimşek çakar gibi çok keskin bir ağrı girer. Çocuk o an nefes almaktan korkar, çünkü derin nefes alırsa ağrının artacağını hisseder. Bu yüzden nefesini tutar veya çok yüzeysel, sığ nefesler alır. Bu durum tamamen bir kas lifinin veya sinirin anlık sıkışmasıyla ilgilidir. Saniyeler veya en fazla 1-2 dakika sürer ve aniden “çıt” diye geçer. Geçtiği anda çocuk tamamen normale döner. Bu durum ne kadar korkutucu görünse de tamamen zararsızdır ve kalple bir ilgisi yoktur.

Sınav Stresi ve Psikolojik Faktörler Göğüs Ağrısı Yapar mı?

Türkiye gibi akademik başarının büyük bir baskı unsuru olduğu ülkelerde, bu sorunun cevabı ne yazık ki koca bir “Evet”tir. Özellikle LGS ve YKS gibi sınav dönemlerine hazırlanan çocuklarda, ergenlerde ve mükemmeliyetçi yapıya sahip öğrencilerde stres kaynaklı göğüs ağrılarına polikliniklerimizde çok sık rastlıyoruz.

İnsan vücudu, ruhsal gerginliği fiziksel tepkilere dönüştürme konusunda ustadır. Bir çocuk yoğun kaygı, stres veya korku hissettiğinde vücudu “savaş veya kaç” moduna girer. Bu modun en belirgin özelliklerinden biri “hiperventilasyon”dur. Yani çocuk farkında olmadan çok hızlı ve derin nefes alıp vermeye başlar.

Hiperventilasyon sonucu vücutta oluşan değişimler şunlardır:

• Karbondioksit seviyesinin düşmesi
• Damarların büzüşmesi
• Hücre içi kalsiyum dengesinin değişmesi
• Göğüs kaslarında kasılma

Bu zincirleme reaksiyon sonucunda çocuk göğsünde gerçek bir sıkışma, ağrı, ellerinde ve dudaklarında uyuşma, baş dönmesi hisseder. Çocuk “Hava yetmiyor, boğuluyorum” hissiyle daha da derin nefes almaya çalışır ve bu durum tabloyu daha da kötüleştirerek bir kısır döngü yaratır.

Ayrıca ergenlik döneminde çocuklar duygularını ifade etmekte zorlanabilirler. Okulda yaşanan akran zorbalığı, aile içindeki gerginlikler, anne-baba ayrılığı veya sevilen bir yakının kaybı (özellikle kalp krizinden vefat eden bir dede veya büyükanne varsa) çocukta “somatizasyon” dediğimiz duruma yol açar. Yani çocuk, ruhundaki acıyı kelimelere dökemez ve bunu bedensel bir ağrı olarak yansıtır. Bu ağrı “uydurma” veya “numara” değildir. Çocuk o acıyı gerçekten çeker. Ancak sorunun kökü kalpteki damarlarda değil çocuğun omuzlarındaki görünmez yüklerdedir.

Reflü ve Mide Sorunları Göğüs Ağrısı İle Karışır mı?

Vücudumuzdaki sinir ağları bazen beynimize karmaşık sinyaller gönderebilir. Anne karnındaki gelişim sürecinde kalp ve yemek borusu (özofagus) birbirine çok yakın gelişir ve benzer otonom sinir yollarını paylaşır. Bu nedenle yemek borusunda veya midede yaşanan bir sıkıntı, beyin tarafından “kalp bölgesinde ağrı” olarak algılanabilir.

Özellikle ergenlerde değişen beslenme alışkanlıkları, fast-food tüketimi, asitli içecekler ve düzensiz öğünler mide sorunlarını tetikler. Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH) dediğimiz durumda midedeki asitli içerik yukarıya, yemek borusuna doğru kaçar. Yemek borusu aside dayanıklı olmadığı için tahriş olur ve göğüs kemiğinin (sternum) hemen arkasında “yanma” tarzında bir ağrıya neden olur.

Reflü kaynaklı göğüs ağrısını düşündüren ipuçları şunlardır:

• Ağrının yemeklerden sonra başlaması
• Yatar pozisyonda ağrının artması
• Ağza acı su gelmesi
• Yanma hissinin ön planda olması

Ayrıca küçük çocuklarda, madeni para veya oyuncak parçası gibi yabancı cisimlerin yutulup yemek borusunda takılması da ani başlayan göğüs ağrısı ve yutkunma güçlüğü ile kendini gösterebilir. Bu durum elbette acil müdahale gerektirir.

Akciğer Kaynaklı Göğüs Ağrısı Belirtileri Nelerdir?

Göğüs kafesinin büyük bir kısmını kaplayan akciğerler de ağrı kaynağı olabilir. Ancak akciğer dokusunun kendisi ağrıya duyarsızdır. Ağrı genellikle akciğer zarında (plevra) veya hava yollarında bir sorun olduğunda hissedilir. Akciğer kaynaklı ağrılar genellikle “tek başına” gelmezler, yanlarında mutlaka yardımcı oyuncular getirirler.

Akciğer sorunlarını işaret eden ek belirtiler şunlardır:

• Yüksek ateş
• İnatçı öksürük
• Nefes darlığı
• Hırıltılı solunum

Örneğin zatürre (pnömoni) geçiren bir çocukta enfeksiyon akciğer zarına ulaştığında, her nefes alışta bıçak saplanır tarzda şiddetli bir “yan ağrısı” oluşur. Astım atağında ise hava yollarının daralmasına bağlı olarak göğüste bir “baskı” ve “sıkışma” hissi olur. Ancak bu durumlarda çocuğun genel hali de genellikle düşkündür; yani çocuk hasta görünür, ateşi vardır veya solunumu hızlıdır. Sadece göğüs ağrısı olup, turp gibi koşturan bir çocukta ciddi bir akciğer sorunu olma ihtimali düşüktür.

Hangi Durumlar Kalp Kaynaklı Göğüs Ağrısı İçin “Kırmızı Bayrak” Sayılır?

Şu ana kadar anlattıklarımız, ebeveynlerin içini ferahlatmaya yönelik, işin “iyi huylu” tarafıydı. Ancak sorumlu bir hekimlik yaklaşımı, “samanlıktaki iğneyi” yani o %1’lik, nadir ama ciddi kalp sorunlarını da gözden kaçırmamayı gerektirir. Biz doktorların “Red Flags” yani “Kırmızı Bayraklar” veya “Alarm Bulguları” dediğimiz bazı özel durumlar vardır. Eğer göğüs ağrısına bu özellikler eşlik ediyorsa, o zaman işi şansa bırakmayız ve detaylı bir kardiyolojik inceleme isteriz.

Kardiyak kökenli ağrıyı düşündüren en kritik alarm bulguları şunlardır:

• Eforla Gelen Ağrı: Bu en önemli maddedir. Çocuğunuz televizyon karşısında değil de; futbol oynarken, yüzerken, koşarken veya merdiven çıkarken aniden göğsünü tutup duruyorsa, bu ciddiye alınmalıdır.
• Bayılma (Senkop): Göğüs ağrısıyla birlikte veya egzersiz sırasında çocuğun bayılması, gözünün kararması veya yere yığılması çok önemli bir işarettir.
• Çarpıntı: Ağrı sırasında çocuğun “Kalbim yerinden fırlayacak gibi atıyor” demesi ritim bozukluğunu düşündürür.
• Aile Öyküsü: Ailede (anne, baba, kardeşler, amca, dayı gibi yakın akrabalarda) 30-40 yaşından önce açıklanamayan ani ölüm, boğulma veya kalp krizi hikayesi varsa genetik risk artar.
• Geçirilmiş Kalp Hastalığı: Çocuğun daha önceden bilinen bir kalp hastalığı, geçirilmiş kalp ameliyatı veya Kawasaki hastalığı öyküsü varsa her ağrı önemsenmelidir.

Özetle; çocuk istirahat halindeyken “Anne göğsüm battı” diyorsa sakin kalabiliriz, ancak “Baba maç yaparken göğsüm çok sıkıştı, gözüm karardı, koşamadım” diyorsa zaman kaybetmeden doktora başvurmalıyız.

Doktora Gittiğimizde Tanı Süreci Nasıl İşler?

Pek çok ebeveyn, hastaneye adım atar atmaz çocuğunun hemen MR veya BT cihazlarına girmesini, kanlar alınmasını, filmler çekilmesini bekler. Oysa tıpta, özellikle de çocuk göğüs ağrılarında teşhisin %90’ı, doktorunuzun sizinle ve çocuğunuzla yapacağı sohbetten gelir. Biz buna “Anamnez” diyoruz.

Doktorunuzun soracağı “Ağrı ne zaman başladı?”, “Ne yaparken oluyor?”, “Ne kadar sürüyor?”, ” neresi ağrıyor?” gibi sorular, bize en pahalı görüntüleme cihazından daha kıymetli bilgiler verir. İyi bir hikâye alımı ve dikkatli bir fizik muayene (kalbi dinlemek, göğüs kafesini elle muayene etmek) çoğu zaman tanı koymak için yeterlidir.

Rutin olarak başvurulan ve aslında çok değerli olan ilk tetkik Elektrokardiyografi (EKG) cihazıdır. EKG, kalbin elektriksel haritasını çeker. Ağrısızdır, radyasyon içermez, saniyeler sürer. Kalpteki ritim bozukluklarını, kalp kası kalınlaşmalarını veya ileti problemlerini bize gösterir.

Burada bir parantez açmak gerekir: Troponin ve Ekokardiyografi. Troponin, kalp kası hasarını gösteren bir kan testidir. Ancak çocuklarda her göğüs ağrısında troponin bakılması doğru değildir. Çünkü ağır bir antrenman, basit bir viral enfeksiyon veya böbrek sorunları bile troponini yükseltebilir. Gereksiz yere istenen troponin testi, bazen “yalancı pozitiflik” yaratarak aileyi boş yere günlerce hastanede yatırıp endişelendirebilir.

Ekokardiyografi (Kalp Ultrasonu) çocuk kardiyoloji muayenesinin vazgeçilmez bir parçasıdır.  Ancak muayene normalse, EKG temizse ve hikaye tipik kas ağrısına uyuyorsa, “İçimiz rahat etsin” diye yapılan EKO bazen ters tepebilir. Önemsiz, masum kapak gevşeklikleri veya fizyolojik detaylar raporda görüldüğünde, ailenin “Çocuğumun kalbinde bir şey varmış” kaygısı artabilir. Bu nedenle hangi tetkikin yapılacağına hekimin karar vermesi en sağlıklı yoldur.

Göğüs Ağrısı Tedavisi Nasıl Yapılır?

Tedavi yaklaşımı tamamen saptanan nedene göre şekillenir. Dediğimiz gibi, vakaların çok büyük bir kısmında “gerçek” bir hastalık olmadığı için, ağır ilaç tedavilerine de gerek yoktur.

Kas ve iskelet sistemi ağrılarında uygulanan basit yöntemler şunlardır:

• Kısa süreli istirahat
• Ağır kaldırmaktan kaçınma
• Basit ağrı kesiciler
• Bölgesel sıcak veya soğuk uygulamalar
• Germe ve esneme egzersizleri

Eğer sorun mide reflüsü ise beslenme düzenini değiştirmek (yatmadan önce yememek, çikolata ve kafeini azaltmak) ve gerekirse mide asidini düzenleyen şuruplar kullanmak yeterli olur.

Psikojenik, yani strese bağlı ağrılarda ise en büyük ilaç “anlaşılmaktır”. Çocuğa “Senin bir şeyin yok” demek yerine, “Ağrının farkındayım, seni anlıyorum ama bu ağrının sebebi kalbin değil yaşadığın stresin vücuduna yansıması” şeklinde yaklaşmak gerekir. Gerekirse çocuk psikiyatrisi ile görüşmek, nefes egzersizleri öğrenmek veya sınav kaygısına yönelik destek almak ağrıyı kökten çözer.