Çocuklarda Sonradan Gelişen Kalp Kasının Iltihabı (Miyokardit)

Çocuklarda miyokardit, kalbin kasılma ve gevşeme fonksiyonlarını sağlayan kas tabakasının (miyokard), genellikle viral enfeksiyonlar veya bağışıklık sisteminin aşırı tepkisi sonucunda iltihaplanması hastalığıdır. Doğuştan gelen bir yapısal bozukluk olmayan ve tamamen sağlıklı çocuklarda sonradan gelişebilen bu tablo kalp kası hücrelerinde ödem ve hasar oluşturarak kalbin pompalama gücünü zayıflatır. Kalbin elektriksel iletimini de etkileyebilen bu iltihabi süreç basit ritim bozukluklarından kalbin vücuda yeterli kanı gönderemediği kalp yetmezliği tablosuna kadar ilerleyebilen, dolayısıyla erken tanının hayati önem taşıdığı edinsel bir kalp hastalığıdır.

Miyokardit Neden Oluşur ve Vücuttaki Süreç Nasıldır?

Bir çocuğun kalbi normal şartlarda mükemmel bir düzen içinde çalışır. Ancak miyokardit dediğimiz süreç başladığında, bu düzen bozulur. Ailelerin en çok merak ettiği konu, tamamen sağlıklı görünen çocuklarının nasıl olup da bir kalp hastalığına yakalandığıdır. Sürecin temelinde genellikle vücudun savunma mekanizması yatar. Vücuda giren bir mikrop, kalp kası hücrelerine saldırdığında, bağışıklık sistemi bu mikrobu yok etmek için o bölgeye askerlerini, yani iltihap ile savaşan hücrelerini gönderir.

Bu savaş sırasında yaşananları bir savaş alanına benzetebiliriz. Amaç düşmanı yok etmektir ancak bu sırada etraftaki binalar da hasar görür. İşte miyokarditte olan budur; bağışıklık sistemi virüsü temizlemeye çalışırken, virüsün saklandığı kalp kası hücrelerine de zarar verir. Bazen de virüs vücuttan tamamen temizlense bile, bağışıklık sistemi savaşı durduramaz ve kalp dokusuna saldırmaya devam eder. Bu duruma “otoimmün reaksiyon” adını veririz.

Bu iltihaplanma süreci kalp kasında ödeme, yani şişliğe neden olur. Şişen bir ayak bileğinin üzerine basmak nasıl zorsa ve ağrılıysa, şişen ve iltihaplanan kalp kası da kasılma görevini yerine getirirken zorlanır. Bu zorlanma kalbin genişlemesine, duvarlarının incelmesine ve pompalama gücünün azalmasına yol açar. 

Tıbbi olarak bu süreci genellikle üç evrede ele alırız: 

• Virüsün doğrudan saldırdığı ilk evre, 
• Bağışıklık sisteminin devreye girdiği ikinci evre ve 
• İyileşme ya da hasarın kalıcı hale geldiği üçüncü evre. 

Bizim tüm çabamız, çocuğu bu sürecin içinden kalbinde en az hasar kalacak şekilde çıkarmaktır.

Çocuklarda Miyokardit Görülmesinin Nedenleri Nelerdir?

Çocukluk çağında bu hastalığın en büyük tetikleyicisi enfeksiyonlardır. Özellikle viral enfeksiyonlar, vakaların çok büyük bir kısmından sorumludur. Yani aslında çocuğunuzun okulda, kreşte veya parkta kapabileceği, normalde nezle veya ishal yaparak geçen virüsler, bazı çocuklarda genetik yatkınlık veya bağışıklık sisteminin o anki durumu nedeniyle kalbi hedef alabilir.

Sık karşılaşılan viral etkenler şunlardır:

• Coxsackie virüsleri
• Adenovirüsler
• Parvovirüs B19
• İnfluenza virüsleri
• Epstein-Barr Virüsü
• Sitomegalovirüs

Bu virüslerin yanı sıra son yıllarda hayatımıza giren SARS-CoV-2 yani COVID-19 virüsü de miyokardit nedenleri arasına girmiştir. Bakteriyel enfeksiyonlar daha nadir olmakla birlikte özellikle ağır seyreden enfeksiyon tablolarında kalbi etkileyebilirler. Enfeksiyon dışı nedenlere baktığımızda ise bazı ilaçlara karşı gelişen alerjik reaksiyonlar, böcek sokmaları veya romatizmal hastalıklar gibi vücudun kendi kendine savaştığı durumlar da miyokardite yol açabilir. Ancak poliklinikte veya acil serviste karşımıza çıkan vakaların çoğunluğu viral kaynaklıdır.

Hangi Yaş Grupları Miyokardit Açısından Daha Risklidir?

Hastalık yenidoğan döneminden ergenliğin sonuna kadar her yaşta görülebilir. Ancak istatistiklere ve klinik deneyimlerimize baktığımızda, hastalığın dağılımında iki tane zirve noktası olduğunu görürüz. Bu iki dönem, miyokardit riskinin en yüksek olduğu zaman dilimleridir ve daha dikkatli olunmasını gerektirir.

Riskli gruplar şunlardır:

• 1 yaş altı bebekler

Birinci risk grubu olan süt çocukları ve bebekler, henüz bağışıklık sistemleri olgunlaşmadığı için virüslere karşı daha savunmasızdırlar. Özellikle anneden geçen koruyucu antikorların azaldığı dönemlerde viral enfeksiyonlara daha açık hale gelirler. Ayrıca bebeklerin kalp kası rezervleri sınırlıdır; yani kalpleri strese ve zorlanmaya karşı yetişkinler veya büyük çocuklar kadar toleranslı değildir. Bu yüzden bebeklerde hastalık genellikle daha gürültülü ve ağır seyreder.

• Ergenlik dönemindeki gençler

İkinci risk grubu olan ergenlerde ise durum biraz daha farklıdır. Bu yaş grubunda erkek çocukların kızlara göre daha sık etkilendiğini görüyoruz. Bunun nedeni netleşmemiş olsa da hormonal faktörlerin, özellikle testosteronun etkisi üzerinde durulmaktadır. Ayrıca ergenlik dönemi, çocukların sosyal olarak daha aktif olduğu, virüslerle daha sık karşılaştığı bir dönemdir. Sporla ilişkili ani ölümlerin altında yatan nedenler araştırıldığında, tanı konmamış miyokardit vakalarının önemli bir yer tuttuğu görülmektedir.

Bebeklerde Miyokardit Belirtileri Nelerdir?

Yenidoğanlar ve süt çocukları dertlerini anlatamazlar. “Göğsüm ağrıyor” veya “Kalbim çarpıyor” diyemezler. Bu yüzden bu yaş grubunda tanı koymak, hekim için tam bir dedektiflik çalışması gerektirir. Belirtiler genellikle kalbe özgü değildir ve basit bir soğuk algınlığı veya mide üşütmesi ile kolayca karışabilir. Bu durum tanıda gecikmelere yol açabilir. Ailelerin gözlem yeteneği burada hayati önem taşır.

Bebeklerde sık görülen belirtiler şunlardır:

• Beslenme güçlüğü
• Emerken çabuk yorulma
• Kilo alamama
• Huzursuzluk
• Hızlı nefes alıp verme
• Soluk cilt rengi
• Soğuk eller ve ayaklar
• Halsizlik

Bir bebek normalde iştahla emerken, artık emmek istemiyor, emerken sık sık mola veriyor ve bu sırada alnında boncuk boncuk terlemeler oluyorsa, bu durum kalbin efor sarf ederken zorlandığının en önemli işaretlerinden biridir. Ayrıca bebeğin nefes alışverişinin hızlanması, akciğerlerde biriken sıvıya bağlı olabilir. Çoğu zaman bu tablo bronşiyolit (akciğer enfeksiyonu) sanılır. Ancak detaylı bir muayenede karaciğerin büyük ele gelmesi ve kalp atışlarının istirahat halindeyken bile çok yüksek olması, bizi akciğerden uzaklaştırıp kalbe yönlendiren kritik ipuçlarıdır.

Büyük Çocuklarda Miyokardit Kendini Nasıl Gösterir?

Okul çağı çocukları ve ergenlerde klinik tablo bebeklere göre biraz daha belirgindir ve yetişkinlerdeki kalp krizi belirtilerini andırabilir. Genellikle hikâye tipiktir: Çocuk birkaç hafta önce ateşli bir hastalık, boğaz ağrısı veya ishal geçirmiştir. Tam iyileştiği düşünülürken, aniden farklı ve endişe verici şikayetler başlar. Viral bir enfeksiyonun ardından gelen bu yeni şikayetler, bağışıklık sisteminin ikinci fazda kalbe saldırdığını gösterir.

Bu yaş grubundaki belirtiler şunlardır:

• Göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• Çarpıntı hissi
• Bayılma
• Baş dönmesi
• Çabuk yorulma
• Karın ağrısı
• Kusma

Göğüs ağrısı bazen bıçak batar gibi keskin, bazen de göğüs kafesinde bir baskı hissi şeklinde tarif edilir. Çocuklar genellikle “Kalbim yerinden fırlayacakmış gibi atıyor” diyerek çarpıntıyı ifade ederler. Ancak en önemli uyarıcı işaret, egzersiz kapasitesindeki ani düşüştür. Eskiden sahada durmadan koşan bir çocuk, artık 5 dakika koşunca tıkanıyor, rengi soluyor veya yere çökme ihtiyacı hissediyorsa, bu durum asla “kondisyon eksikliği” olarak geçiştirilmemelidir. Özellikle egzersiz sırasında veya hemen sonrasında gelişen bayılma (senkop), kalbin ritim bozukluğu yaşadığının habercisi olabilir ve acil değerlendirme gerektirir.

Miyokardit Tanısı Koymak İçin Hangi Testler Yapılır?

Miyokardit “taklitçi” bir hastalıktır; belirtileri zatürreden mide gribine kadar pek çok hastalığa benzer. Bu nedenle tanıda tek bir test yeterli olmaz. Hekimler olarak yapbozun parçalarını birleştirir gibi farklı test sonuçlarını, muayene bulgularını ve ailenin anlattığı hikâyeyi bir araya getirerek tanıya ulaşırız. Biyopsi (kalpten parça alma) kesin tanı yöntemi olsa da riskli olduğu için rutinde her çocuğa yapılmaz, bunun yerine gelişmiş görüntüleme ve laboratuvar yöntemleri kullanılır.

Tanıda kullanılan temel yöntemler şunlardır:

• Troponin testi
• BNP testi
• Ekokardiyografi
• CRP ve sedimentasyon
• Viral PCR testleri
• Elektrokardiyografi
• Kardiyak MR (kalp biyopsisinden sonra en güvenilir tanı aracıdır)

Laboratuvar testlerinde özellikle “Troponin” seviyesi bizim için çok değerlidir. Troponin, normalde sadece kalp kası hücresinin içinde bulunan bir proteindir. Eğer kanda troponin saptanırsa, bu bize kalp hücrelerinin parçalandığını ve içeriğinin kana döküldüğünü gösterir. Yani kalpte bir hasar olduğunun kanıtıdır. EKG ile kalbin elektriksel haritasını çıkarırız; ritim bozukluklarını ve kalbin stres altında olup olmadığını anlarız. Ekokardiyografi (EKO) ise ultrason dalgaları ile kalbin kasılma gücünü ve yapısını canlı olarak görmemizi sağlar. Son yıllarda kullanımı artan Kardiyak MR ise kalp dokusundaki ödemi ve iltihabı mikroskobik düzeyde ayırt etmemize yarayan çok güçlü bir teknolojidir.

Hastanede Uygulanan Miyokardit Tedavisi Nasıldır?

Miyokardit tanısı alan veya şüphesi olan her çocuk, genel durumu iyi görünse bile mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. Çünkü kalbin elektriksel sistemi öngörülemez davranışlar sergileyebilir ve aniden tehlikeli ritim bozuklukları gelişebilir. Hastane takibi, bu tür acil durumlara anında müdahale edebilmek için şarttır. Tedavideki temel felsefe; kalbin iş yükünü azaltmak, onu dinlendirmek ve iltihabı baskılamaktır.

Uygulanan tedavi yöntemleri şunlardır:

• İdrar söktürücüler (Diüretikler)
• Kalp kasını güçlendiren damardan verilen ilaçlar (İnotropik ilaçlar)
• Damar genişliğini kal içi boşlukları düzenleyen ilaçlar (ACE inhibitörleri)
• İntravenöz İmmünoglobulin
• Kortikosteroidler
• Antiviral ilaçlar

Kalp yetmezliği bulguları varsa, öncelikle kalbin önündeki yükü hafifletiriz. İdrar söktürücü ilaçlarla (diüretikler) vücuttaki fazla sıvıyı atarız, böylece kalp daha az kan hacmiyle çalışmak zorunda kalır ve rahatlar. Eğer kalbin kasılma gücü çok zayıflamışsa, damardan verilen ve kalbin kasılma gücünü artıran (inotrop) ilaçlar başlarız. İmmün sistemin kalbe saldırmasını durdurmak için ise yüksek dozda antikor içeren IVIG tedavisi uygulanır. IVIG, bağışıklık sistemini sakinleştirerek iltihabı durdurmayı hedefler. Çok ağır vakalarda, kalp artık vücudu besleyemez hale gelirse, ECMO adı verilen yapay kalp-akciğer makineleri devreye girer. Bu cihazlar, kalp iyileşene kadar kan pompalama görevini üstlenerek kalbe zaman kazandırır.

COVID-19 ve MIS-C ile İlişkili Miyokardit Nasıl Seyreder?

Pandemi süreciyle birlikte hayatımıza giren COVID-19 ve ona bağlı gelişen MIS-C (Çocuklarda Multisistem İnflamatuvar Sendrom), miyokardit vakalarında farklı bir pencere açtı. MIS-C, genellikle COVID-19 enfeksiyonu geçirildikten 2 ila 6 hafta sonra ortaya çıkan, yüksek ateş, döküntü, gözlerde kızarıklık ve ciddi organ tutulumlarıyla giden bir tablodur. Bu sendromda kalp kası tutulumu oldukça sıktır ve bazen tablo çok ağır olabilir.

Ancak MIS-C’ye bağlı miyokarditin seyri, klasik viral miyokarditten biraz farklıdır. İyi haber şudur ki; MIS-C’ye bağlı kalp tutulumu, uygun tedaviye (IVIG ve steroidler) çok hızlı ve olumlu yanıt verir. Kalp fonksiyonları çok bozulmuş olsa bile, tedaviyle günler içinde tamamen normale dönme potansiyeli çok yüksektir.

Bir diğer konu ise aşıya bağlı miyokardittir. mRNA aşıları sonrası, özellikle ergen erkeklerde nadir de olsa miyokardit görülebilmektedir. Ancak bu vakalar genellikle hafiftir, kısa sürede iyileşir ve kalıcı hasar bırakmaz. Bilimsel veriler, COVID-19 enfeksiyonunun kendisinin kalpte yaratacağı hasar riskinin, aşının yaratacağı riskten katbekat daha fazla olduğunu net bir şekilde göstermektedir.

İyileşme Sonrası Spor Kısıtlaması Neden Önemlidir?

Çocuk taburcu olduktan sonra aileleri ve çocukları en çok zorlayan süreç başlar: Kısıtlama dönemi. Çocuk kendini iyi hissetse bile, kalp dokusundaki hücresel iyileşme henüz tamamlanmamış olabilir. İltihaplı veya yeni iyileşmekte olan bir kalp kası, elektriksel olarak kararsızdır. Yoğun egzersiz sırasında salgılanan adrenalin, bu hassas zeminde ani ve ölümcül ritim bozukluklarını tetikleyebilir. Bu riske atılamayacak kadar ciddi bir durumdur.

Bu nedenle uluslararası kılavuzlar nettir; akut miyokardit geçiren bir hasta, en az 3 ila 6 ay süreyle yarışmalı sporlardan ve ağır efordan men edilir. Bu süre, kalbin kendini onarması için ona tanınan bir “nekahat” dönemidir.

Spora dönüş için sağlanması gereken kriterler şunlardır:

• Kalp fonksiyonlarının normale dönmesi
• Kan tahlillerinin düzelmesi
• Ritim holter sonucunun temiz olması
• Efor testinde sorun görülmemesi

Bu 6 aylık süre sonunda yapılan detaylı kontrollerde her şey yolundaysa, çocuğun spora kademeli olarak dönmesine izin verilir. Bu süreçte hafif yürüyüşler serbest bırakılırken, rekabet içeren, nabzı çok yükselten aktiviteler ve okul takımı antrenmanları kesinlikle yasaklanır. Amaç çocuğu ani kardiyak ölüm riskinden korumaktır.

Miyokardit Geçiren Bir Çocuğun Uzun Dönem Takibi Nasıl Olmalıdır?

Miyokardit tanısı alan ailelerin içi rahat olmalıdır ki çocukların büyük bir çoğunluğu bu hastalığı tamamen atlatır ve kalplerinde hiçbir kalıcı hasar kalmadan hayatlarına devam ederler. Kalp fonksiyonları eski gücüne kavuşur ve çocuk normal yaşantısını sürdürür. Ancak her hastalıkta olduğu gibi, burada da istisnalar vardır:

Vakaların küçük bir kısmında, kalp kasındaki iltihap iyileşirken geride skar dokusu (nedbe) bırakabilir veya kalp kası incelerek genişleyebilir. “Dilate Kardiyomiyopati” dediğimiz bu durum kronik bir kalp yetmezliği tablosudur ve uzun süreli ilaç tedavisi gerektirebilir. Çok nadir durumlarda ise kalp nakline giden bir süreç yaşanabilir.

Bu riskler nedeniyle, miyokardit geçiren her çocuk “iyileşti” denilse bile takipten çıkarılmaz. İlk yıl daha sık olmak üzere, sonrasında yıllık kontrollerle çocuk kardiyolojisi tarafından izlenmeye devam edilir. Bu kontrollerde kalbin büyüklüğü, kasılma gücü ve ritmi değerlendirilir. Erken dönemde fark edilen sorunlara müdahale etmek her zaman daha kolaydır.

Aileler Hangi Durumlarda Doktora Başvurmalıdır?

Ebeveynlerin içgüdüleri ve gözlemleri, erken tanı için en değerli araçtır. Basit bir enfeksiyonun normalden uzun sürmesi veya iyileşme sürecinin beklendiği gibi gitmemesi bir uyarı işareti olmalıdır.

Dikkat edilmesi gereken durumlar şunlardır:

• Açıklanamayan aşırı yorgunluk
• Geçmeyen göğüs ağrısı
• Nefes darlığı
• İstirahatte bile hızlı nabız
• Çarpıntı atakları veya kalbin düzensiz atması
• Beslenme reddi
• Bayılma atakları

Özellikle çocuğunuzun ateşi düştüğü halde nabzı hala çok hızlı atıyorsa (taşikardi), uyurken bile kalbinin küt küt attığını fark ediyorsanız veya çocuk az bir eforla hemen tıkanıyorsa vakit kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurmak gerekir. Erken tanı, kalbin yorulmadan tedaviye başlanmasını sağlar ve iyileşme şansını belirgin şekilde artırır.